【佳學(xué)基因檢測】男性生育力保存專家共識(shí)及基因檢測標(biāo)準(zhǔn)

本文內(nèi)容由中國男性生育力保存專家經(jīng)過討論后集體編寫，本網(wǎng)站基于傳播知識(shí)的目的經(jīng)過改變后發(fā)布。原文發(fā)布于《 中華生殖與避孕雜志》， 2021,41(3) : 191-198. DOI: 10.3760/cma.j.cn101441-20200831-00469。

基因檢測與男性生育力保存

男性生育力保存（Male Fertility Preservation, MFP）是指通過冷凍精子或睪丸組織等方法，來保存男性的生殖能力。這對于那些面臨可能影響生育能力的醫(yī)療治療（如癌癥治療）的男性來說尤為重要。同時(shí)，MFP也適用于那些想要推遲生育的男性。

基因檢測在MFP中扮演著關(guān)鍵角色。它可以幫助識(shí)別那些可能影響生育能力的遺傳因素，比如Y染色體微缺失、染色體異常等。通過基因檢測，醫(yī)生可以更好地理解男性不育的原因，并提供更適合的治療方案。

綜上所述，男性生育力保存和基因檢測結(jié)合使用，為希望保留生育能力的男性提供了一種有效的方法。同時(shí)，這也為他們未來的生育提供了更多的可能性和選擇。

男性生育力保存（male fertility preservation， MFP）是指通過凍存男性精子（包括精原干細(xì)胞）或睪丸組織以期預(yù)防未來生育風(fēng)險(xiǎn)，并借助人類輔助生殖技術(shù)（assisted reproductive technology， ART）賊終達(dá)到生育目的的技術(shù)和方法。MFP既適用于擬實(shí)施ART的不育癥患者，也適用于有生育力保存需求的正常男性和有不育風(fēng)險(xiǎn)的男性人群，旨在為有需求的男性提供生育力保存的服務(wù)［1］，為男性在接受可能影響生育能力的治療或暴露前保存生育力，同時(shí)賊大限度降低ART治療過程中女方取卵或人工授精當(dāng)日，男方無可用精子的風(fēng)險(xiǎn)。

隨著ART和男科學(xué)發(fā)展，稀少（或微量）精子甚至單精子凍融已經(jīng)取得重要進(jìn)展，臨床證明安全高效。隨著腫瘤患者的生存率顯著提高，MFP越來越受到醫(yī)生與患者的關(guān)注［2］。美國腫瘤學(xué)會(huì)已制定指南和專家共識(shí)，要求腫瘤專業(yè)人員為患者提供生育力保存相關(guān)信息，在啟動(dòng)腫瘤治療前建議患者接受關(guān)于生育力保存的咨詢，實(shí)施生育力保存［3］。

近年國內(nèi)MFP領(lǐng)域取得重要進(jìn)展，已經(jīng)建立超細(xì)麥管和超薄片法等凍融稀少（單）精子體系［4, 5］，并出生了健康子代［6, 7］。這些技術(shù)的發(fā)展，為實(shí)施ART的男性不育患者，尤其是嚴(yán)重少、弱、畸形精子癥患者帶來福音。但目前臨床存在生育力保存適應(yīng)證不明確，凍存管理不規(guī)范以及臨床結(jié)果良莠不齊等諸多問題。因此，為規(guī)范MFP的臨床應(yīng)用原則和路徑，設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)化生育力保存工作流程，為臨床醫(yī)師提供指導(dǎo)和參考，更好為患者提供科學(xué)有效的生育力保存服務(wù)，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)生殖醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)委托男科學(xué)組，組織專家成立編委會(huì)，再基于臨床實(shí)踐、文獻(xiàn)綜述、專家研討等資料凝練總結(jié)，形成本共識(shí)，對MFP的適用范圍、精子冷凍保存技術(shù)及管理、樣本管理及倫理問題等提出建議。

一、方法

本共識(shí)廣泛征集我國有關(guān)MFP的實(shí)際問題，咨詢輔助生殖機(jī)構(gòu)和人類精子庫專家與臨床工作者，系統(tǒng)檢索知網(wǎng)、萬方、PubMed以及Cochrane Library數(shù)據(jù)庫（檢索時(shí)間為建庫至2020年1月31日）中的前瞻性隊(duì)列、隨機(jī)對照與基礎(chǔ)研究，尤其借鑒系統(tǒng)評價(jià)和薈萃分析研究結(jié)果，結(jié)合我國目前自精保存的發(fā)展現(xiàn)狀，依據(jù)中華人民共和國原衛(wèi)生部頒布的《人類輔助生殖技術(shù)管理辦法》與《人類精子庫基本標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范》而形成。

二、共識(shí)建議

本共識(shí)共包含8個(gè)部分，29條建議，主要涵蓋MFP的適用人群、精子冷凍保存的技術(shù)方法、樣本管理及倫理問題等。

1. MFP的適用人群

（1）對于青春期后和成年男性腫瘤患者，強(qiáng)烈推薦其在治療前咨詢?nèi)祟惥訋旎蜉o助生殖機(jī)構(gòu)男科醫(yī)師，及時(shí)進(jìn)行生育力保存，建議生育力保存在人類精子庫進(jìn)行：男性腫瘤患者的生育能力會(huì)有不同程度損傷。一方面腫瘤本身直接影響精子質(zhì)量［8］；另一方面腫瘤患者在接受治療時(shí)，尤其放射性與化學(xué)藥物治療可能損傷生殖細(xì)胞進(jìn)而導(dǎo)致精液異常（如嚴(yán)重少精子或無精子癥）［3］；此外某些破壞生殖系統(tǒng)器官或組織的手術(shù)也會(huì)導(dǎo)致不育［9］。因此，強(qiáng)烈推薦腫瘤患者在進(jìn)行可能影響生育力的治療前，咨詢輔助生殖機(jī)構(gòu)或人類精子庫男科醫(yī)師，行精子冷凍保存生育力。已經(jīng)實(shí)行可能影響生育力的放射治療或化學(xué)藥物治療患者，推薦盡快行補(bǔ)救性精子冷凍保存生育力。但需充分告知患者放射治療或化學(xué)藥物治療可能會(huì)對精子質(zhì)量造成一定程度影響，而這種影響取決于所使用的藥物種類、藥物劑量、治療周期和放射治療的劑量與位置等。

（2）對于青春期前男性腫瘤患者，建議其在治療前評估其治療方案對生育力的影響，在充分高效患者權(quán)益的條件下，可行生育力保存；對于無法獲取精液的兒童，可考慮凍存其睪丸組織（或精原干細(xì)胞）：近年來，隨著診療技術(shù)的進(jìn)步，約80%兒童腫瘤患者都可長期存活［10］，但腫瘤治療措施可能導(dǎo)致男性生殖干細(xì)胞損傷，因此，這類患者生育力保存需求劇增。推薦在治療前由生殖醫(yī)學(xué)、腫瘤學(xué)和兒科學(xué)專業(yè)人員聯(lián)合會(huì)診，在綜合考慮患者病情與未來生育需求的前提下，充分評估患者的治療方案對生殖細(xì)胞的損傷；同時(shí)，也應(yīng)充分告知患兒監(jiān)護(hù)人，精液冷凍保存是目前少有有效的生育力保存方法［11］；對于無法獲取精液的兒童可嘗試通過保存睪丸組織（或精原干細(xì)胞）保存生育力［12］；實(shí)施生育力保存前，需向患兒監(jiān)護(hù)人充分告知睪丸組織（或精原干細(xì)胞）需要通過手術(shù)獲取，存在手術(shù)相關(guān)影響等。另外，還需告知實(shí)現(xiàn)生育還需依靠精原干細(xì)胞體外誘導(dǎo)分化為成熟精子和自體睪丸組織移植等技術(shù)的不斷成熟與完善。目前精原干細(xì)胞體外培養(yǎng)等技術(shù)仍在探索研究階段，尚不能用于臨床。

（3）取精困難和需采用手術(shù)取精者，推薦該類患者提前進(jìn)行生育力保存：部分患者在實(shí)施ART治療時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)取精困難或因個(gè)人因素［如體外受精（in vitro fertilization，IVF）當(dāng)日無法來醫(yī)院取精］等，推薦患者提前進(jìn)行精液冷凍保存。極重度少精子癥患者、隱匿精子癥患者可能因?yàn)榫訑?shù)量過少，卵胞質(zhì)內(nèi)單精子注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）時(shí)無足夠精子可用，在ART治療前可通過微量精子冷凍技術(shù)多次凍存精子，提高卵子利用率和ART成功率。

手術(shù)取精和其他男科手術(shù)是治療男性不育患者重要手段［13］，但無法預(yù)測其術(shù)后效果，可選擇冷凍保存術(shù)中獲得的睪丸或附睪精子用于將來ART治療。

（4）患有影響男性生育力的自身免疫疾病者、高危職業(yè)人群，經(jīng)人類精子庫或輔助生殖機(jī)構(gòu)男科醫(yī)師進(jìn)行生育力評估后，推薦實(shí)施生育力保存：某些自身免疫疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，可能引起精子質(zhì)量下降；還有一些自身免疫疾病，如腎小球腎炎、強(qiáng)直性脊柱炎、炎癥性腸病等，在治療過程中使用具有生殖毒性的藥物會(huì)影響精子質(zhì)量［14, 15］。因此，對于這些患者臨床醫(yī)師可推薦行相應(yīng)的生育力評估與保存。此外，從事某些可能影響生育力職業(yè)的人群，如長期接觸電離輻射、環(huán)境雌激素、重金屬污染等可能通過影響生精功能而損傷男性生育力。推薦對這些人群經(jīng)輔助生殖機(jī)構(gòu)或人類精子庫男科醫(yī)師生育力評估后，行生育力保存［16］。

（5）其他有生育力保存需求男性，經(jīng)人類精子庫或輔助生殖機(jī)構(gòu)男科醫(yī)師評估后，可行生育力保存：男性的生育能力會(huì)受到年齡等因素的影響［17］。對于有延遲生育需求、擬行絕育手術(shù)、夫妻長期兩地分居者，提前保存精子用于將來生育的需求日益迫切。與女性通過手術(shù)獲取卵子行生育力保存相比，手淫法獲取精液保存男性生育力對人體無任何損傷。因此，有合理需求的男性在人類精子庫或輔助生殖機(jī)構(gòu)男科醫(yī)師的評估后，推薦行精液冷凍保存男性生育力。

男性生育力保存的適應(yīng)證建議及推薦等級(jí)詳見表1。

表1：男性生育力保存的適用人群建議及推薦等級(jí)

2. MFP準(zhǔn)備

強(qiáng)烈推薦患者在進(jìn)行生育力保存前，必須簽署知情同意書，并進(jìn)行精液質(zhì)量、性傳播疾病檢查，必要時(shí)進(jìn)行染色體核型分析等檢查。推薦嚴(yán)重少、弱精子癥和顯微取精患者在取精前或手術(shù)前進(jìn)行適當(dāng)?shù)膶σ蚺c對癥治療，可以改善精子質(zhì)量。

患者在進(jìn)行生育力保存前必須進(jìn)行精液分析，以便選擇合適的凍存方法和冷凍精液量；乙型和丙型病毒性肝炎、艾滋病、梅毒及血型等指標(biāo)是精液冷凍前的必備檢查；推薦輔助生殖治療前的患者行染色體核型分析檢查［18］，對于有較高遺傳風(fēng)險(xiǎn)的少、弱、畸形精子癥患者可行全外顯子測序等檢測［19］。對于腫瘤患者因疾病治療的急迫性限制，推薦在完善相關(guān)檢查的同時(shí)，進(jìn)行多次精子凍存，保存足夠的精液標(biāo)本用于將來ART治療。在未排除傳染病之前精液標(biāo)本需單獨(dú)儲(chǔ)存，避免交叉感染［20］。

在非梗阻性無精子癥（non-obstructive azoospermia，NOA）患者和嚴(yán)重少、弱精子癥患者中進(jìn)行內(nèi)分泌治療尚存在爭論［21］。但有部分研究結(jié)果提示，這些患者可能在內(nèi)分泌治療中獲益，藥物包括氯米芬、來曲唑、阿那曲唑、卵泡刺激素、黃體生成素、人絨毛膜促性腺激素或生長激素制劑等［22］。另有一項(xiàng)薈萃分析表明，患有精索靜脈曲張的NOA患者在顯微取精之前行精索靜脈手術(shù)治療或栓塞術(shù)，其精子獲取率的可能性可提高2.65倍［23］，這一結(jié)果也得到了美國生殖醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)的支持［24］。因此，嚴(yán)重少、弱精子癥和顯微取精患者在取精液或手術(shù)前，推薦進(jìn)行適當(dāng)?shù)乃幬锘蚴中g(shù)干預(yù)。

3. 生育力保存的凍存樣本獲取

（1）對成年腫瘤患者和ART治療前凍存精子患者，若精液中有足夠數(shù)量的精子冷凍，強(qiáng)烈推薦手淫取精行精子冷凍保存；取精困難時(shí)，推薦服用磷酸二酯酶5型抑制劑，有利于勃起射精，提高取精成功率：成年腫瘤患者在放化療之前，多數(shù)精液中有足夠數(shù)量的活動(dòng)精子供冷凍，強(qiáng)烈推薦手淫取精用于生育力保存；部分放化療后患者可能出現(xiàn)精子質(zhì)量明顯下降，推薦盡快冷凍保存殘留的少量精子。對于絕育術(shù)前或擔(dān)心取精日取精困難者，推薦常規(guī)手淫取精，對無禁忌證者可以適當(dāng)輔助藥物治療［25, 26］，提高取精成功率。

（2）梗阻性無精子癥（obstructive azoospermia， OA）可選擇在睪丸穿刺/活檢手術(shù)時(shí)獲取睪丸精子冷凍保存；行輸精管道復(fù)通手術(shù)時(shí)可選擇留取附睪、輸精管或睪丸精子冷凍保存以備將來使用；推薦優(yōu)先使用睪丸精子：OA在無精子癥中占30%~40%［27］。我國OA患者梗阻部位多位于附睪、輸精管、射精管等。根據(jù)梗阻部位不同，可采取不同手術(shù)復(fù)通方式［27, 28］。在OA患者行診斷性穿刺或輸精管道重建手術(shù)的同時(shí)，可選擇凍存附睪液或睪丸精子用于ICSI治療，減少助孕期間反復(fù)侵入性操作。對于有輸精管道重建可能的OA患者，優(yōu)先推薦睪丸穿刺［29］，以免損傷附睪，導(dǎo)致患者失去輸精管道重建或復(fù)通的手術(shù)機(jī)會(huì)。另有研究提示無論何種因素導(dǎo)致的OA，患者ART治療后的臨床妊娠結(jié)局差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。推薦結(jié)合患者梗阻原因、部位和助孕方案合理選擇睪丸或附睪精子用于ICSI［30］。

（3） NOA患者推薦睪丸顯微取精獲取精子，行微量精子冷凍保存：NOA患者大部分為睪丸生精功能障礙，但已有較多證據(jù)顯示NOA患者的睪丸內(nèi)仍可能存在局灶生精現(xiàn)象［24］。NOA患者可嘗試通過睪丸顯微取精術(shù)獲取精子。術(shù)中于高倍手術(shù)顯微鏡下尋找可能存在局灶生精的生精小管，獲取其中精子，通過ICSI技術(shù)使患者生育自己遺傳學(xué)后代。一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)研究顯示在NOA患者中，顯微取精術(shù)的精子獲取率優(yōu)于常規(guī)睪丸取精術(shù)，常規(guī)睪丸取精術(shù)的精子獲取率優(yōu)于睪丸抽吸術(shù)［13］。從理論上講，NOA患者都可以嘗試顯微取精術(shù)，但應(yīng)該綜合預(yù)估取精成功率、手術(shù)損傷和生育結(jié)局，并尊重患者及女方的意愿，對預(yù)估成功率高的情況，如青春期后腮腺炎合并睪丸炎患者、克氏綜合征患者、隱睪術(shù)后患者等推薦手術(shù)，而對一些預(yù)估取精成功率過低的患者應(yīng)謹(jǐn)慎推薦或不推薦。所獲得精子何時(shí)行ICSI應(yīng)該根據(jù)預(yù)估取精成功率、女方情況以及凍存技術(shù)等對不同患者推薦同步或非同步方案（獲得精子后行微量精子冷凍保存，擇期行ART助孕）。建議術(shù)前完善相關(guān)檢查，如染色體核型分析、Y染色體微缺失和性激素等檢測，為手術(shù)效果的預(yù)判提供依據(jù)［18，22，27］。顯微取精術(shù)可以安排在取卵前凍融精子，或者在取卵術(shù)當(dāng)日或前一日。輔助生殖機(jī)構(gòu)在不同院區(qū)（醫(yī)院）或手術(shù)室實(shí)施取精術(shù)時(shí)，應(yīng)制定嚴(yán)格操作流程，包括配備專職人員術(shù)中規(guī)范評估生精小管功能，正確判斷有無精子，所有取精標(biāo)本用于ICSI時(shí)，務(wù)必雙人核對，對獲取精子樣本進(jìn)行規(guī)范化處理。

（4）對給予性心理行為療法及藥物治療無效的不射精患者，推薦行睪丸穿刺、睪丸活檢取精術(shù)、陰莖震動(dòng)刺激取精或經(jīng)直腸電刺激取精：功能性不射精患者是指手淫可射精，性生活時(shí)不能射精，這類患者可根據(jù)手淫取精的精液質(zhì)量決定何種ART助孕［夫精人工授精（artificial insemination by husband，AIH）/IVF/ICSI］方式；對于器質(zhì)性不射精或者交感神經(jīng)損傷（脊髓損傷、腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)后、巨結(jié)腸手術(shù)、糖尿病等）引起的不射精患者，可直接推薦行睪丸穿刺、睪丸活檢取精術(shù)、陰莖震動(dòng)刺激取精或經(jīng)直腸電刺激取精，也可先給予藥物治療，若藥物治療無效行前述方法取精。

4. 精液、手術(shù)獲取精子和睪丸組織冷凍與復(fù)蘇方法（圖1）

（1）正?；蚍菄?yán)重少弱精子癥的精液標(biāo)本推薦常規(guī)冷凍，推薦使用更安全的不含卵黃液的冷凍保護(hù)劑，程序降溫儀冷凍法和手工液氮熏蒸法均可使用：推薦使用不含卵黃液的冷凍保護(hù)劑實(shí)施精子凍融，降低潛在的動(dòng)物源性病毒感染機(jī)會(huì)。程序降溫儀冷凍法和手工液氮熏蒸法均可使用。程序降溫儀冷凍法降溫方式靈活，適用于批量冷凍，且凍融效果相對穩(wěn)定；手工液氮熏蒸法所需儀器價(jià)格低廉，操作簡單，用時(shí)短，有更強(qiáng)的臨床實(shí)用性。常規(guī)凍存的精液標(biāo)本復(fù)蘇推薦使用37 ℃水浴復(fù)蘇。

圖1：不同來源精子/睪丸組織的冷凍與復(fù)蘇方法

（2）嚴(yán)重少、弱精子癥和梗阻性無精子癥行外科手術(shù)取精患者推薦采用微量精子冷凍法，可根據(jù)精子數(shù)量多少選擇麥管、超細(xì)麥管及各種新型冷凍載體冷凍：嚴(yán)重少、弱精子癥患者和無精子癥行外科手術(shù)取精患者可視精子總量，選取麥管、超細(xì)麥管或各種新型冷凍載體行快速冷凍法［6］。采用麥管和超細(xì)麥管作為冷凍載體則使用37 ℃水浴復(fù)蘇，對于新型冷凍載體操作者需根據(jù)具體載體的使用說明選擇合適的復(fù)蘇方法。

（3）隱匿精子癥、NOA行顯微外科手術(shù)取精患者獲取的極微量精子推薦行微量精子快速冷凍法或單精子冷凍：隱匿精子癥、NOA行顯微外科手術(shù)取精患者獲取的精子數(shù)量極少，推薦使用超薄片（Cryopiece冷凍片）等新型冷凍載體行單精子或微量精子冷凍，復(fù)溫使用37 ℃的熱礦物油［31］；除了超薄片以外，文獻(xiàn)報(bào)道的單精子冷凍載體還有空透明帶、Hollow-core Agarose capsules、Cryoloop、Cryotop、Cell sleeper、Sperm VD、ICSI針等，但臨床使用價(jià)值均較低［11, 12，32, 33, 34］。

（4）青春期前腫瘤患者睪丸組織（精原干細(xì)胞）凍存可以為將來生育提供可能：睪丸組織復(fù)蘇后的原位、異位、異體移植，以達(dá)到保存、恢復(fù)生育力的策略是目前研究的熱點(diǎn)領(lǐng)域，睪丸組織凍存有良好的應(yīng)用前景，但仍處于研究探索階段［3，35］。

5. 按照人類ART質(zhì)控策略，對MFP者樣本實(shí)施嚴(yán)格管理

（1）MFP的地點(diǎn)應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇人類精子庫或輔助生殖機(jī)構(gòu)：以短期內(nèi)不育癥治療為目的的MFP可在輔助生殖機(jī)構(gòu)進(jìn)行；原則上，以ART助孕為目的的精液冷凍在輔助生殖機(jī)構(gòu)保存時(shí)間不超過3年，如確因治療需要延長保存時(shí)間，需要提交單位生殖醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)討論，以延長保存時(shí)間。對于腫瘤患者和短期內(nèi)無生育要求男性的生育力保存應(yīng)在人類精子庫進(jìn)行，這有利于長期保存男性生育力。

（2）MFP的樣本管理推薦使用計(jì)算機(jī)樣本管理系統(tǒng)，通過接待、樣本采集與處理、檔案管理、樣本供給四個(gè)工作平臺(tái)對樣本采集、凍存、供應(yīng)進(jìn)行全程管理：計(jì)算機(jī)樣本管理系統(tǒng)應(yīng)包括接待、樣本采集與處理、檔案管理、樣本供給四個(gè)工作平臺(tái)。各平臺(tái)相對獨(dú)立，均可單獨(dú)工作、互不影響，信息數(shù)據(jù)可即時(shí)傳輸和共享。接待平臺(tái)用于生育力保存者信息的采集與錄入、統(tǒng)計(jì)與查詢等；樣本采集與處理平臺(tái)用于對精液等樣本參數(shù)的錄入、對凍存樣本進(jìn)行倉庫管理、統(tǒng)計(jì)查詢等功能；檔案管理平臺(tái)主要負(fù)責(zé)生育力保存者檔案的電子化管理、隨訪反饋信息管理以及統(tǒng)計(jì)查詢等，內(nèi)容包括病史、體格檢查、輔助檢查、知情同意書、保存協(xié)議書、精液冷凍復(fù)蘇信息、精液外供及精液使用后的妊娠和子代信息等；供給平臺(tái)主要用于冷凍精液、組織等標(biāo)本的供應(yīng)和用精部門或機(jī)構(gòu)的聯(lián)系和管理等。

（3）精液或睪丸組織樣本的編號(hào)是樣本的標(biāo)識(shí)，強(qiáng)烈推薦遵循少有性原則：樣本編號(hào)是精液或睪丸組織樣本的重要標(biāo)識(shí)，應(yīng)遵循少有性原則，盡量精簡，編號(hào)長度盡可能保持一致。建議采用編號(hào)+本人姓名+妻子姓名（或監(jiān)護(hù)人姓名）標(biāo)記樣本。推薦選擇冷凍條碼打印雙條碼標(biāo)簽，在凍存管（或麥管）的管壁和管蓋各貼一個(gè)條碼標(biāo)簽，以防其中任意一標(biāo)簽脫落缺失。有條件時(shí)可選擇包含較多患者信息的二維碼與射頻識(shí)別碼（radio frequency identification， RFID），使用計(jì)算機(jī)讀取信息進(jìn)行夫妻雙方自動(dòng)糾錯(cuò)，以確保實(shí)施ART時(shí)正確無誤。使用麥管或超細(xì)管凍融，在麥管與外套管均應(yīng)貼上標(biāo)簽。

（4）凍融精液或睪丸穿刺/活檢組織的復(fù)蘇時(shí)機(jī)，強(qiáng)烈推薦選擇在人類輔助生殖過程中合適的時(shí)間：一般情況下，通常在AIH的授精日、IVF或ICSI的取卵日進(jìn)行冷凍精液或睪丸穿刺/活檢組織樣本的復(fù)蘇與培養(yǎng)。過早或過遲的復(fù)蘇可能影響輔助生殖治療的成功率。

（5）復(fù)蘇標(biāo)本的數(shù)量，強(qiáng)烈推薦根據(jù)人類ART診療方案進(jìn)行選擇，而不應(yīng)一次性復(fù)蘇所有的冷凍標(biāo)本：對于有多份冷凍精液的患者，應(yīng)該根據(jù)具體情況（如AIH或IVF配偶的獲卵數(shù)）解凍合適數(shù)量冷凍標(biāo)本，根據(jù)解凍的精液質(zhì)量情況再?zèng)Q定是否再繼續(xù)解凍剩余標(biāo)本。供精精子的解凍按照精子庫管理相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。此外，同一自精保存者的多份凍存精子建議分裝保存，以降低全部意外損毀的風(fēng)險(xiǎn)。

（6）對任何開展MFP機(jī)構(gòu)，強(qiáng)烈推薦專人管理液氮罐并監(jiān)測液氮罐內(nèi)溫度，并做好記錄，推薦安裝液氮罐液位報(bào)警器：各種樣本儲(chǔ)存罐的形式、用途、容積各不相同，故樣本儲(chǔ)存罐的管理和編號(hào)需要有專人負(fù)責(zé)。定期檢查，排查故障，高效液氮罐內(nèi)維持凍存溫度。推薦安裝液氮罐液位報(bào)警器，及時(shí)通知管理人員補(bǔ)充液氮［36］。

（7）所有涉及精液或睪丸組織標(biāo)本的識(shí)別步驟，強(qiáng)烈推薦雙人核對：涉及精液或睪丸組織標(biāo)本的身份識(shí)別，包括樣本接收入庫、樣本處理、標(biāo)注標(biāo)簽、復(fù)蘇樣本及丟棄樣本等步驟，均須雙人核對，核對過程應(yīng)登記備案。標(biāo)本復(fù)蘇一次僅處理一份冷凍樣本，以避免混淆。

6. 冷凍樣本的使用流程：生育力保存標(biāo)本可能冷凍保存于人類精子庫或輔助生殖機(jī)構(gòu)，因此標(biāo)本的使用按照不同流程處理。

（1）人類精子庫凍存標(biāo)本使用流程：①用精者（或監(jiān)護(hù)人）應(yīng)攜帶夫妻雙方身份證件、結(jié)婚證、凍存標(biāo)本相關(guān)證明到有資質(zhì)的生殖醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)就診，完成ART助孕前準(zhǔn)備后提交用精申請。②人類精子庫在收到用精申請后，根據(jù)患者治療需要，在使用精子前的一段時(shí)間內(nèi)向輔助生殖機(jī)構(gòu)發(fā)放冷凍標(biāo)本，由人類精子庫與輔助生殖機(jī)構(gòu)雙方工作人員共同核對出庫單與樣本標(biāo)簽信息，使用精子當(dāng)日由輔助生殖機(jī)構(gòu)工作人員解凍精液，并留存精液保存卡。③使用機(jī)構(gòu)應(yīng)與人類精子庫簽訂精液使用協(xié)議，以確保精液的安全性、信息反饋的高效性；另外，提供精液標(biāo)本的同時(shí)，應(yīng)提供用精者的檢測報(bào)告及精液質(zhì)量信息。

（2）輔助生殖機(jī)構(gòu)凍存標(biāo)本使用流程：患者夫婦應(yīng)攜帶雙方身份證、結(jié)婚證原件到有資質(zhì)的輔助生殖機(jī)構(gòu)就診，根據(jù)具體病情需要在該輔助生殖機(jī)構(gòu)凍存精液；患者在確定使用精子或睪丸穿刺/活檢組織的日期后，攜帶生育力保存證明至輔助生殖機(jī)構(gòu)相應(yīng)部門申請使用標(biāo)本，輔助生殖機(jī)構(gòu)經(jīng)雙人核對信息無誤后，復(fù)蘇該樣本，并留存樣本保存卡。

7. 生育力保存專業(yè)培訓(xùn)與質(zhì)量控制體系的建立：MFP在不同單位開展的狀況和水平良莠不齊，這與缺乏專業(yè)系統(tǒng)的培訓(xùn)和質(zhì)量控制體系密切相關(guān)［37］，因此強(qiáng)烈推薦從事MFP的工作人員接受專業(yè)系統(tǒng)的培訓(xùn)，提高操作技術(shù)人員的低溫生物學(xué)基礎(chǔ)理論水平和實(shí)際操作能力；推薦進(jìn)行生育力保存的單位建立科學(xué)、可行的質(zhì)控體系，以高效為患者提供安全、高效的生育力保存服務(wù)［38］。

（1）MFP基礎(chǔ)理論與實(shí)踐技能培訓(xùn)：強(qiáng)烈推薦工作人員掌握精子發(fā)生和男性不育發(fā)病機(jī)制、精子冷凍的低溫生物學(xué)相關(guān)基礎(chǔ)理論知識(shí)，參加專業(yè)的MFP的培訓(xùn)班，掌握不同來源精子樣本的冷凍方法；工作人員應(yīng)能根據(jù)自精凍存者精液或睪丸組織內(nèi)存在精子的數(shù)量，選擇適當(dāng)?shù)睦鋬鲚d體，包括冷凍管、麥管、超細(xì)麥管與超薄片等。實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員經(jīng)過以上培訓(xùn)和相應(yīng)操作能力考核合格后方可上崗［39］。

（2）質(zhì)量控制體系的建立

①精液冷凍復(fù)蘇率的質(zhì)量控制：應(yīng)嚴(yán)格按照《WHO人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)室手冊（第五版）》和《人類精子庫基本標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范》的要求，進(jìn)行精液分析和精液冷凍。為了高效精液冷凍的效果，定期使用質(zhì)控精液樣本進(jìn)行精液凍融復(fù)蘇實(shí)驗(yàn)值得推薦，冷凍技術(shù)的質(zhì)量控制可以高效凍融后精子的利用率和助孕成功率。

②樣本冷凍相關(guān)的儀器、試劑、耗材的質(zhì)量控制：應(yīng)選用具有注冊證、質(zhì)量高效的試劑和耗材。不同批號(hào)、同品牌的冷凍保護(hù)劑使用前，需與在使用的冷凍保護(hù)劑進(jìn)行性能比對，兩者性能一致方可使用；取精杯、冷凍管、麥管及分裝吸管等所有與精液接觸的耗材，在使用前必須做精液容器相容性試驗(yàn)，明確檢測耗材對精子無毒性后方可使用。定期對儀器設(shè)備進(jìn)行校準(zhǔn)，對實(shí)驗(yàn)室環(huán)境進(jìn)行檢測。

8. MFP涉及的主要倫理問題

（1）男性行生育力保存時(shí)，需遵循知情同意、自愿、保密、倫理監(jiān)督及非商業(yè)化的原則，充分保障生育力保存者及其子代的權(quán)益［40］。

（2）有生育力保存需求的男性均擁有保存生育力的權(quán)利，建議其在行生育力保存前咨詢?nèi)祟惥訋旎蜉o助生殖機(jī)構(gòu)男科醫(yī)師，并簽署知情同意書。選擇生育力保存方式時(shí)，建議成年男性先進(jìn)存貯精液；未成年男性在其監(jiān)護(hù)人同意的情況下，凍存精液或考慮凍存睪丸組織（或精原干細(xì)胞）［41］。

（3）強(qiáng)烈建議成年男性在行生育力保存之前，約定其保存的精子和睪丸組織的使用范圍，以及未及時(shí)繳納保存費(fèi)用和保存者死亡等情況下精子和睪丸組織的處置方法；未成年人保存的精液或睪丸組織處理，在其未成年之前由其監(jiān)護(hù)人決定，成年后由其本人決定［42］。進(jìn)行生育力保存的各種行為均應(yīng)符合我國現(xiàn)有的法律法規(guī)，必要時(shí)咨詢法學(xué)及倫理學(xué)專業(yè)人員。

（4）關(guān)于MFP精子保存時(shí)限，建議行生育力保存的男性，在遵守國家法律或法規(guī)的前提下，當(dāng)條件具備時(shí)盡早實(shí)施生育方案。

三、總結(jié)

MFP的社會(huì)需求越來越大，但是我國人類精子庫和輔助生殖機(jī)構(gòu)在生育力保存的適用人群和精液樣本凍存的管理方面尚不規(guī)范，各地區(qū)在稀少精子凍存技術(shù)等關(guān)鍵領(lǐng)域水平參差不齊。本共識(shí)對MFP的適用范圍、冷凍保存技術(shù)及管理、樣本管理及倫理問題進(jìn)行了較為全面討論，凝練形成專家共識(shí)，并推薦MFP過程中關(guān)鍵環(huán)節(jié)的循證醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)，供人類精子庫和實(shí)施ART的專業(yè)人員及相關(guān)科室專業(yè)人員借鑒，為我國MFP的發(fā)展發(fā)揮推動(dòng)作用。當(dāng)然，作為一個(gè)新興的領(lǐng)域，MFP還存在諸多技術(shù)難點(diǎn)和生殖倫理問題，需要在今后的臨床實(shí)踐中不斷改進(jìn)和發(fā)展。

執(zhí)筆專家：賀小進(jìn)（安徽醫(yī)科大學(xué)先進(jìn)附屬醫(yī)院）、洪鍇（北京大學(xué)第三醫(yī)院）

參與本共識(shí)編寫的專家組成員（按姓氏拼音順序）：安庚（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院）、陳向鋒（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院）、賀小進(jìn)（安徽醫(yī)科大學(xué)先進(jìn)附屬醫(yī)院）、洪鍇（北京大學(xué)第三醫(yī)院）、康躍凡（福建省婦幼保健院）、李蓉（北京大學(xué)第三醫(yī)院）、李錚（上海交通大學(xué)附屬先進(jìn)人民醫(yī)院）、劉鋒（廣西醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院）、陸金春（東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院）、沈群山（安徽醫(yī)科大學(xué)先進(jìn)附屬醫(yī)院）、王麗（山東大學(xué)附屬生殖醫(yī)院）、熊承良（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院）、薛松果（同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院）、張欣宗（廣東省計(jì)劃生育?？漆t(yī)院）

志      謝

衷心感謝中國醫(yī)師協(xié)會(huì)生殖醫(yī)學(xué)專委會(huì)對本共識(shí)的審閱與修訂

利益沖突 

所有作者均聲明不存在利益沖突

參考文獻(xiàn)

1. QiaoJ, LiR. Fertility preservation: challenges and opportunities[J]. Lancet, 2014, 384( 9950): 1246- 1247. DOI: 10.1016/S0140-6736(14)61749-9
2. KatzDJ, KolonTF, FeldmanDR, et al. Fertility preservation strategies for male patients with cancer[J]. Nat Rev Urol, 2013, 10( 8): 463- 472. DOI: 10.1038/nrurol.2013.145
3. OktayK, HarveyBE, PartridgeAH, et al. Fertility preservation in patients with cancer: ASCO clinical practice guideline update[J]. J Clin Oncol, 2018, 36( 19): 1994- 2001. DOI: 10.1200/JCO.2018.78.1914
4. 薛松果, 彭秋平, 曹少鋒, 等. 一種微量精子冷凍保存載體: 中國, CN205143336U[P]. 2016-04-13.
5. XueSG, PengQP, CaoSF, et al. The utility model relates to a cryopreservation carrier for low-count sperm: Chinese, CN205143336U[P]. 2016-04-13
6. 薛松果, 彭秋平, 曹少鋒, 等. 精子冷凍保存載體及培養(yǎng)注射皿套裝: 中國, CN209898090U[P]. 2020-01-07.
7. XueSG, PengQP, CaoSF, et al. Sperm cryopreservation carrier and injection culture dish set: Chinese, CN209898090U[P]. 2020-01-07.
8. LiuF, ZouSS, ZhuY, et al. A novel micro-straw for cryopreservation of small number of human spermatozoon[J]. Asian J Androl, 2017, 19( 3): 326- 329. DOI: 10.4103/1008-682X.173452.
9. SunJ, ChenW, ZhouL, et al. Successful delivery derived from cryopreserved rare human spermatozoa with novel cryopiece[J]. Andrology, 2017, 5( 4): 832- 837. DOI: 10.1111/andr.12380.
10. BahadurG, LingKL, HartR, et al. Semen quality and cryopreservation in adolescent cancer patients[J]. Hum Reprod, 2002, 17( 12): 3157- 3161. DOI: 10.1093/humrep/17.12.3157.
11. JonesOM, StevensonAR, StitzRW, et al. Preservation of sexual and bladder function after laparoscopic rectal surgery[J]. Colorectal Dis, 2009, 11( 5): 489- 495. DOI: 10.1111/j.1463-1318.2008.01642.x.
12. PhillipsSM, PadgettLS, LeisenringWM, et al. Survivors of childhood cancer in the United States: prevalence and burden of morbidity[J]. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, 2015, 24( 4): 653- 663. DOI: 10.1158/1055-9965.EPI-14-1418.
13. LiYX, ZhouL, LvMQ, et al. Vitrification and conventional freezing methods in sperm cryopreservation: a systematic review and meta-analysis[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2019, 233: 84- 92. DOI: 10.1016/j.ejogrb.2018.11.028.
14. OnofreJ, BaertY, FaesK, et al. Cryopreservation of testicular tissue or testicular cell suspensions: a pivotal step in fertility preservation[J]. Hum Reprod Update, 2016, 22( 6): 744- 761. DOI: 10.1093/humupd/dmw029.
15. BernieAM, MataDA, RamasamyR, et al. Comparison of microdissection testicular sperm extraction, conventional testicular sperm extraction, and testicular sperm aspiration for nonobstructive azoospermia: a systematic review and meta-analysis[J]. Fertil Steril, 2015, 104( 5): 1099-1103.e1091-1093. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2015.07.1136.
16. Rodriguez-WallbergKA, OktayK. Fertility preservation during cancer treatment: clinical guidelines[J]. Cancer Manag Res, 2014, 6: 105- 117. DOI: 10.2147/CMAR.S32380.
17. PictonHM, WynsC, AndersonRA, et al. A European perspective on testicular tissue cryopreservation for fertility preservation in prepubertal and adolescent boys[J]. Hum Reprod, 2015, 30( 11): 2463- 2475. DOI: 10.1093/humrep/dev190.
18. 郭應(yīng)祿, 李宏軍. 男性生殖健康面臨的挑戰(zhàn)[J]. 中華男科學(xué)雜志, 2003, 9( 1): 1- 6. DOI: 10.13263/j.cnki.nja.2003.01.001.
19. GuoYL, LiHJ. The challenge of male reproductive health[J]. Natl J Androl, 2003, 9(1): 1-6. DOI: 10.13263/j.cnki.nja.2003.01.001.
20. MartinezF. Update on fertility preservation from the Barcelona International Society for Fertility Preservation-ESHRE-ASRM 2015 expert meeting: indications, results and future perspectives[J].  Hum Reprod, 2017, 32( 9): 1802- 1811. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2017.05.024.
21. ForestaC, FerlinA, GianaroliL, et al. Guidelines for the appropriate use of genetic tests in infertile couples[J]. Eur J Hum Genet, 2002, 10( 5): 303- 312. DOI: 10.1038/sj.ejhg.5200805.
22. HeX, LiW, WuH, et al. Novel homozygous CFAP69 mutations in humans and mice cause severe asthenoteratospermia with multiple morphological abnormalities of the sperm flagella[J]. J Med Genet, 2019, 56( 2): 96- 103. DOI: 10.1136/jmedgenet-2018-105486.
23. TedderRS, ZuckermanMA, GoldstoneAH, et al. Hepatitis B transmission from contaminated cryopreservation tank[J]. Lancet, 1995, 346( 8968): 137- 140. DOI: 10.1016/s0140-6736(95)91207-x.
24. KoEY, SiddiqiK, BranniganRE, et al. Empirical medical therapy for idiopathic male infertility: a survey of the American Urological Association[J]. J Urol, 2012, 187( 3): 973- 978. DOI: 10.1016/j.juro.2011.10.137.
25. RingJD, LwinAA, KohlerTS. Current medical management of endocrine-related male infertility[J]. Asian J Androl, 2016, 18( 3): 357- 363. DOI: 10.4103/1008-682X.179252.
26. EstevesSC, MiyaokaR, RoqueM, et al. Outcome of varicocele repair in men with nonobstructive azoospermia: systematic review and meta-analysis[J].  Asian J Androl, 2016, 18( 2): 246- 253. DOI: 10.4103/1008-682X.169562.
27. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Management of nonobstructive azoospermia: a committee opinion[J].  Fertil Steril, 2018, 110( 7): 1239- 1245. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2018.09.012.
28. PaulusWE, StrehlerE, ZhangM, et al. Benefit of vaginal sildenafil citrate in assisted reproduction therapy[J]. Fertil Steril, 2002, 77( 4): 846- 847. DOI: 10.1016/s0015-0282(01)03272-1.
29. JanniniEA, LombardoF, SalaconeP, et al. Treatment of sexual dysfunctions secondary to male infertility with sildenafil citrate[J]. Fertil Steril, 2004, 81( 3): 705- 707. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2003.08.032.
30. JungwirthA, GiwercmanA, TournayeH, et al. European association of urology guidelines on male infertility: the 2012 update[J]. Eur Urol, 2012, 62( 2): 324- 332. DOI: 10.1016/j.eururo.2012.04.048.
31. WosnitzerMS, GoldsteinM. Obstructive azoospermia[J]. Urol Clin North Am, 2014, 41( 1): 83- 95. DOI: 10.1016/j.ucl.2013.08.013.
32. 李朋, 李錚, 李石華. 梗阻性無精子癥顯微外科治療進(jìn)展和展望[J]. 中華男科學(xué)雜志, 2018, 24( 7): 579- 588. DOI: 10.13263/j.cnki.nja.2018.07.001.
33. LiP, LiZ, LiPS. Microsurgical management of obstructive azoospermia: progress and prospects[J]. Natl J Androl, 2018, 24(7): 579-288. DOI: 10.13263/j.cnki.nja.2018.07.001.
34. BuffatC, PatratC, MerletF, et al. ICSI outcomes in obstructive azoospermia: influence of the origin of surgically retrieved spermatozoa and the cause of obstruction[J]. Hum Reprod, 2006, 21( 4): 1018- 1024. DOI: 10.1093/humrep/dei418.
35. PengQP, CaoSF, LyuQF, et al. A novel method for cryopreservation of individual human spermatozoa[J]. In Vitro Cell Dev Biol Anim, 2011, 47( 8): 565- 572. DOI: 10.1007/s11626-011-9428-1.
36. ChenY, LiL, QianY, et al. Small-volume vitrification for human spermatozoa in the absence of cryoprotectants by using Cryotop[J]. Andrologia, 2015, 47( 6): 694- 699. DOI: 10.1111/and.12320.
37. AbdelHafezF, BedaiwyM, El-NasharSA, et al. Techniques for cryopreservation of individual or small numbers of human spermatozoa: a systematic review[J]. Hum Reprod Update, 2009, 15( 2): 153- 164. DOI: 10.1093/humupd/dmn061.
38. EndoY, FujiiY, ShintaniK, et al. Simple vitrification for small numbers of human spermatozoa[J]. Reprod Biomed Online, 2012, 24( 3): 301- 307. DOI: 10.1016/j.rbmo.2011.11.016.
39. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Fertility preservation in patients undergoing gonadotoxic therapy or gonadectomy: a committee opinion[J]. Fertil Steril, 2019, 112( 6): 1022- 1033. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2019.09.013.
40. MichaelsonZP, BondalapatiST, AmraneS, et al. Early detection of cryostorage tank failure using a weight-based monitoring system[J]. J Assist Reprod Genet, 2019, 36( 4): 655- 660. DOI: 10.1007/s10815-019-01402-3.
41. KeelBA, StembridgeTW, PinedaG, et al. Lack of standardization in performance of the semen analysis among laboratories in the United States[J]. Fertil Steril, 2002, 78( 3): 603- 608. DOI: 10.1016/s0015-0282(02)03296-x.
42. KeelBA. Quality control, quality assurance, and proficiency testing in the andrology laboratory[J]. Arch Androl, 2002, 48( 6): 417- 431. DOI: 10.1080/01485010290099147.
43. BjorndahlL, BarrattCL, FraserLR, et al. ESHRE basic semen analysis courses 1995-1999: immediate beneficial effects of standardized training[J]. Hum Reprod, 2002, 17( 5): 1299- 1305. DOI: 10.1093/humrep/17.5.1299.
44. 曹云霞. 人類生育力保存[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2015.
45. CaoYX. Human fertility preservation[M]. Beijing: People's Medical Publishing House, 2015.
46. Ethics Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Fertility preservation and reproduction in patients facing gonadotoxic therapies: an Ethics Committee opinion[J]. Fertil Steril, 2018, 110( 3): 380- 386. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2018.05.034.
47. FallatME, HutterJ. Preservation of fertility in pediatric and adolescent patients with cancer[J]. Pediatrics, 2008, 121( 5): e1461- e1469. DOI: 10.1542/peds.2008-0593.