國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)兒童血液病、惡性腫瘤相關(guān)
12個(gè)病種診療規(guī)范（2021年版）的通知

發(fā)布時(shí)間： 2021-05-13 來源: 醫(yī)政醫(yī)管局

國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2021〕249號

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生健康委：

為進(jìn)一步提高兒童血液病、惡性腫瘤診療規(guī)范化水平，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，按照《關(guān)于進(jìn)一步擴(kuò)大兒童血液病惡性腫瘤救治管理病種范圍的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2021〕107號）要求，我委組織國家兒童醫(yī)學(xué)中心（北京兒童醫(yī)院）開展了兒童血液病、惡性腫瘤相關(guān)12個(gè)病種的診療規(guī)范制修訂工作，形成了相關(guān)病種診療規(guī)范（2021年版）?，F(xiàn)印發(fā)給你們（可在國家衛(wèi)生健康委網(wǎng)站醫(yī)政醫(yī)管欄目下載），請結(jié)合臨床診療實(shí)際參照執(zhí)行。

兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)生殖細(xì)胞腫瘤診療規(guī)范（2021 年版）

一、概述

中樞神經(jīng)系統(tǒng)生殖細(xì)胞腫瘤(germ cell tumors，GCTs) 起源于原始生殖細(xì)胞，包括生殖細(xì)胞瘤、胚胎癌、內(nèi)胚竇癌、絨毛膜上皮癌、畸胎瘤（成熟畸胎瘤和未成熟畸胎瘤）、混合性生殖細(xì)胞瘤，且除外睪丸、縱隔及婦科生殖系統(tǒng)原發(fā)生殖細(xì)胞腫瘤腦轉(zhuǎn)移。中樞神經(jīng)系統(tǒng) GCTs 多見于 15 歲以下的兒童，診斷時(shí)的中位年齡為 10～14 歲。男性發(fā)生率略高于女性，男女比例為 2:1 到 3:1 之間，其中松果體區(qū)域 GCTs 男性優(yōu)勢更加顯著。在北美和歐洲，中樞神經(jīng)系統(tǒng) GCTs 占兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)腫瘤的 0.5%～3%，在亞洲地區(qū)占兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的 11%。

二、適用范圍

經(jīng)腫瘤組織病理學(xué)確診的或經(jīng)影像及腫瘤標(biāo)記物臨床診斷的 0～18 歲中樞神經(jīng)系統(tǒng)生殖細(xì)胞腫瘤初診患兒。

三、診斷

（一）臨床表現(xiàn)

原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng) GCTs 通常發(fā)生在腦中軸線附近，賊常見松果體區(qū)（45%）、鞍上區(qū)（20%～30%），為單發(fā)或多發(fā)病灶。其他部位發(fā)生率較低，可見于基底神經(jīng)節(jié)、腦室、丘腦、大腦半球和小腦。5%～25%患者同時(shí)出現(xiàn)鞍上區(qū)和松果體區(qū)腫瘤，多見于生殖細(xì)胞瘤患者。

1.松果體區(qū)腫瘤:松果體區(qū) GCTs 可壓迫中腦導(dǎo)水管導(dǎo)致阻塞性腦積水，較早出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，表現(xiàn)頭痛、嘔吐、乳頭水腫、嗜睡等。其他癥狀還包括共濟(jì)失調(diào)、記憶力障礙、行為改變，瘤體較大患兒可出現(xiàn)耳鳴、復(fù)視、聽力障礙、眼球水平震顫等體征。帕里諾氏綜合征（Parinaud syndrome）是松果體區(qū)腫瘤的經(jīng)典神經(jīng)系統(tǒng)綜合征，高達(dá) 50%松果體區(qū) GCTs 出現(xiàn)，表現(xiàn)為垂直凝視障礙、會(huì)聚性眼球震顫、瞳孔光近反射分離。松果體區(qū) GCTs 很少表現(xiàn)內(nèi)分泌疾病癥狀，但性早熟已有報(bào)道，原因不十分清楚。

2.鞍區(qū)腫瘤:可能會(huì)經(jīng)歷數(shù)月至數(shù)年病史。通常表現(xiàn)為下丘腦/垂體功能障礙，包括尿崩癥、青春期發(fā)育遲緩或性早熟、生長發(fā)育落后等；還可引起眼科異常，如交叉或視神經(jīng)受壓導(dǎo)致視力下降或視野缺損(典型的雙側(cè)偏盲)。尿崩癥發(fā)生在 70%～90%患者，是賊常見前驅(qū)癥狀。顱壓增高癥狀不明顯或滯后。

3.基底節(jié)區(qū)腫瘤:患者多表現(xiàn)為進(jìn)行性偏側(cè)肢體無力，可從上肢或下肢開始。腫瘤進(jìn)展相對緩慢，晚期才出現(xiàn)頭痛、嘔吐等顱壓升高癥狀。

4.雙灶性顱內(nèi) GCTs:5%～25%患者同時(shí)出現(xiàn)鞍上區(qū)和松果體區(qū)兩個(gè)部位病灶，兩者之間沒有連續(xù)性?；颊呖杀憩F(xiàn)為松果體區(qū)占位性癥狀，如腦積水，但更多病例首先出現(xiàn)鞍上區(qū)病變癥狀，即下丘腦/垂體功能障礙或由于視覺通路受壓而出現(xiàn)視覺癥狀。雙灶性顱內(nèi) GCTs 多見于生殖細(xì)胞瘤，多認(rèn)為是獨(dú)立的同步原發(fā)腫瘤。

（二）實(shí)驗(yàn)室檢查

1.病理檢查

在世界衛(wèi)生組織的分類系統(tǒng)中,中樞神經(jīng)系統(tǒng) GCTs 分為生殖細(xì)胞瘤（germinomas）和非生殖細(xì)胞瘤性生殖細(xì)胞腫瘤（non-germinomatous germ cell tumors，NGGCTs）。NGGCTs 包括胚胎癌、內(nèi)胚竇瘤(也稱為卵黃囊瘤)、絨毛膜上皮癌、畸胎瘤(包括成熟畸胎瘤、未成熟畸胎瘤和畸胎瘤惡性變)、混合性生殖細(xì)胞腫瘤。

組織學(xué)上，純生殖細(xì)胞瘤是由具有豐富細(xì)胞質(zhì)的巨大的多邊形未分化細(xì)胞組成，排列成巢狀，由結(jié)締組織條帶分隔。 NGGCTs 的組織學(xué)表現(xiàn)因細(xì)胞類型不同而不同，與起源于性腺的生殖細(xì)胞腫瘤相似?；旌闲陨臣?xì)胞腫瘤是由兩種或兩種以上的不同生殖細(xì)胞腫瘤成份構(gòu)成。

2.影像學(xué)檢查：CT 掃描在發(fā)現(xiàn)鞍區(qū)和松果體 GCTs 方面非常敏感，但磁共振成像(MRI)是診斷和分期的先進(jìn)檢查。中樞神經(jīng)系統(tǒng) GCTs 在 MRI 上表現(xiàn) T1 序列呈等或低信號，T2 序列呈高信號。注入對比劑后表現(xiàn)為均勻增強(qiáng)，如果有囊腫則表現(xiàn)為不均勻增強(qiáng)。由于 10%～15%的患者會(huì)有腫瘤沿軟腦膜擴(kuò)散的情況，因此脊髓 MRI 檢查對于中樞神經(jīng)系統(tǒng) GCTs 的分期是必不可少的。

3.腫瘤標(biāo)記物：甲胎蛋白（AFP）和β-人絨毛膜促性腺激素（β-hCG）是顱內(nèi) GCTs 的腫瘤標(biāo)志物。生殖細(xì)胞瘤和畸胎瘤患者通常表現(xiàn)為腫瘤標(biāo)志物陰性，部分生殖細(xì)胞瘤患者有合體滋養(yǎng)細(xì)胞存在，β-hCG 可輕度升高（<50 mIU/mL）。 β-hCG 極度增高應(yīng)考慮絨癌或含有絨癌成分，AFP 極度增高應(yīng)考慮卵黃囊瘤成分的存在。腦脊液中 AFP 和β-hCG 的測定比血清檢測更敏感，在沒有臨床禁忌癥的情況下，血清和腦脊液中腫瘤標(biāo)記物均應(yīng)送檢。中樞神經(jīng)系統(tǒng) GCTs 腫瘤標(biāo)記物水平（表 1）。

（三）診斷標(biāo)準(zhǔn)

中樞神經(jīng)系統(tǒng) GCTs 的診斷依賴于特異性癥狀、體征、影像學(xué)、病理（如果可以得到）、血清或腦脊液的腫瘤標(biāo)記物測定。

1.病理診斷：腫瘤組織活檢或手術(shù)切除標(biāo)本組織學(xué)確診。

2.臨床診斷（腫瘤組織手術(shù)切除或者活檢風(fēng)險(xiǎn)大的情況下可采用）：具有典型臨床表現(xiàn)、松果體區(qū)或鞍上區(qū)原發(fā)性腫瘤影像學(xué)特點(diǎn)，血清和(或)腦脊液 AFP 正常，β-hCG 3～ 50 mIU/mL，可臨床診斷為生殖細(xì)胞瘤。具有典型臨床表現(xiàn)、腫瘤影像學(xué)特點(diǎn)，血清和（或）腦脊液 AFP＞正常值和（或）血清和腦脊液β-hCG＞50 mIU/mL，則臨床考慮為非生殖細(xì) 胞瘤性生殖細(xì)胞腫瘤（NGGCTs）。

四、治療

本規(guī)范重點(diǎn)參考 COG、SIOP 方案和 CCCG 方案，提供的治療方案各醫(yī)院根據(jù)各自情況選擇應(yīng)用。特殊治療措施的選擇、化療方案及適應(yīng)癥可參考《兒童原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)生殖細(xì)胞腫瘤多學(xué)科診療專家共識》的相關(guān)細(xì)則（中國小兒血液與腫瘤雜志，2018 年第 23 卷第 6 期）。

（一）手術(shù)治療

1.活檢：對于疑似中樞神經(jīng)系統(tǒng) GCTs(除外成熟畸胎瘤) 的患者，應(yīng)充分考慮活檢以進(jìn)行組織學(xué)診斷，除非手術(shù)的效果弊大于利。此外，松果體區(qū)病變引起的梗阻性腦積水或鞍區(qū)病變引起的急性視力惡化，需要立即進(jìn)行神經(jīng)外科干預(yù)。然而，外科活檢通常只能得到很小的樣本，這可能導(dǎo)致組織學(xué)診斷不正確。

2.切除：有效切除主要針對組織學(xué)和腫瘤標(biāo)記物可確診病變?yōu)槌墒旎チ觥Ｒ驗(yàn)橛行谐梢詫⑵渲魏?，不需要進(jìn) 一步干預(yù)。NGGCTs 腫瘤全切除的好處尚未確定，目前所報(bào)道的文獻(xiàn)并沒有證實(shí)在診斷性手術(shù)治療時(shí)切除肉眼/顯微鏡下腫瘤可以改善兒童顱內(nèi) NGGCTs 的賊終結(jié)果。對于純生殖細(xì) 胞瘤，由于其對于放射治療非常敏感，且手術(shù)或多或少會(huì)存在并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，所以不建議對其進(jìn)行有效切除。手術(shù)切除作為化療和(或)放射治療瘤體縮小后的“二次觀察”手術(shù)可能更安全。隨著中樞神經(jīng)系統(tǒng) GCTs 化療和放療的不斷發(fā)展，神經(jīng)外科在治療這些腫瘤中所占的比重正在逐漸減少。

（二）放射治療

1.放療前準(zhǔn)備

（1）影像學(xué)：頭顱及脊髓 MR 平掃+增強(qiáng)；胸 CT、腹部及睪丸 B 超排除顱外疾患(睪丸，縱隔和婦科生殖細(xì)胞腫瘤) 顱內(nèi)轉(zhuǎn)移。

（2）腫瘤標(biāo)志物：包括血/腦脊液 AFP、β-hCG。

（3）常規(guī)化驗(yàn)：血常規(guī)及生化，電解質(zhì)尤其重要：鞍區(qū) GCTs 往往有電解質(zhì)紊亂，早期以低鈉多見，晚期以高鈉為主。內(nèi)分泌：病程較長的鞍區(qū) GCTs 患者甲狀腺功能常低下，補(bǔ)充相應(yīng)足量的激素可快速改善癥。

（4）認(rèn)知功能檢查：是評價(jià)治療效果的必備項(xiàng)目。

2.放療具體實(shí)施

放療實(shí)現(xiàn)至少要經(jīng)過以下四個(gè)環(huán)節(jié)：體模階段、計(jì)劃設(shè) 計(jì)、計(jì)劃確認(rèn)、計(jì)劃執(zhí)行。四個(gè)環(huán)節(jié)有機(jī)配合是放療取得成功的關(guān)鍵。其中腫瘤正確定位、勾畫，重要器官保護(hù)以及優(yōu) 化設(shè)計(jì)的照射方案是治療的三要素。

（ 1 ）靶區(qū)： GCTs 常用靶區(qū)有局部照射（ Focal Radiotherapy ）、全腦室照射（ Whole-Ventricle Irradiation,WVI ）、全腦照射（ Whole-Brain Irradiation,WBI ）和全腦全脊髓照射（ Craniospinal Irradiation,CSI）。局部照射反復(fù)風(fēng)險(xiǎn)賊高。CSI 近遠(yuǎn)期毒副反應(yīng)明顯，WVI/WBI 加局部推量是目前主要的治療選擇。對于鞍區(qū)或松果體區(qū)單/雙發(fā)病灶，先進(jìn) WVI 加局部推量；對于單側(cè)或雙側(cè)底節(jié) GCTs，優(yōu)選 WBI 加局部推量；發(fā)生腫瘤播散或脊髓種植者應(yīng)選 CSI；對于其他少見部位 GCTs，原則上照射野應(yīng)涵蓋潛在轉(zhuǎn)移部位。

（2）劑量：生殖細(xì)胞瘤：局部總劑量 DT 30～36 Gy， WVI/WBI/CSI 預(yù)防照射劑量 DT 20～24 Gy。NGGCTs：局部總劑量 DT 45～60 Gy，鞍區(qū) DT≤54 Gy，CSI DT 30～36 Gy。

3.放療注意事項(xiàng)

（1）患兒年齡越小，放療導(dǎo)致的后遺反應(yīng)越嚴(yán)重。特別需要注意的是，鞍區(qū)的照射劑量是影響生存質(zhì)量的賊重要因素。采用質(zhì)子治療可減輕遠(yuǎn)期反應(yīng)。

（2）放療過程中，腫瘤體積、腦室大小可能變化很快，應(yīng)及時(shí)復(fù)查影像并調(diào)整照射靶區(qū)。

（3）在保護(hù)正常組織的同時(shí)防止漏照。

（4）現(xiàn)有技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)不能正確預(yù)測 GCTs 播散，單發(fā)或鞍區(qū)/松果體區(qū)雙灶 GCTs 推薦 WVI/WBI 加局部照射推量。對幼小女童選擇 CSI 應(yīng)十分慎重。

（三）系統(tǒng)化療

中樞神經(jīng)系統(tǒng) GCTs 和身體其他部位的生殖細(xì)胞腫瘤一樣，對化療很敏感，目前多與放療聯(lián)合應(yīng)用來減少放療的劑量和照射范圍，以減少放療對兒童的遠(yuǎn)期影響。常用的化療藥物包括環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、依托泊苷、順鉑、卡鉑以及博來霉素，對中樞神經(jīng)系統(tǒng) GCTs 均有高度活性。由于環(huán) 磷酰胺、異環(huán)磷酰胺和順鉑等藥物應(yīng)用同時(shí)需接受高劑量水化，而原發(fā)鞍上區(qū) GCTs 患者多存在尿崩癥和水電解質(zhì)紊亂，因此往往面臨管理上的更大挑戰(zhàn)。在 COG 和 SIOP 的研究中，局限性雙灶性顱內(nèi)生殖細(xì)胞瘤的治療方法與局部、非轉(zhuǎn)移性顱內(nèi)生殖細(xì)胞瘤患者相同。

五、并發(fā)癥及輔助治療

（一）內(nèi)分泌疾病

相當(dāng)比例的中樞神經(jīng)系統(tǒng) GCTs 患者存在內(nèi)分泌疾病，如垂體功能減退、尿崩癥、性激素分泌紊亂等，盡管腫瘤得到了控制，但內(nèi)分泌疾病是有效性的，患者需要接受持續(xù)的激素替代治療。

（二）放療并發(fā)癥

放療是中樞神經(jīng)系統(tǒng) GCTs 綜合治療的重要組成部分，但放療對于兒童患者近遠(yuǎn)期影響值得關(guān)注，尤其在年齡較小的兒童。長期生存的患者可有智力下降、生長發(fā)育遲緩、內(nèi) 分泌功能紊亂、視野障礙、眼外運(yùn)動(dòng)障礙、不孕不育、學(xué)習(xí) 障礙和中風(fēng)等后遺癥。接受全腦放療患者的全量表智商測量低于全腦室放療組。

（三）化療毒副作用

化療藥物可能會(huì)引起肝腎功能、心臟毒性。如順鉑有神經(jīng)毒性和耳毒性，用藥前及用藥過程中應(yīng)常規(guī)檢測聽力。鉑類藥物會(huì)引起腎臟損害，用前需要計(jì)算腎小球?yàn)V過率 GFR，若明顯降低，鉑類藥物需適當(dāng)減量。異環(huán)磷、環(huán)磷酰胺均可引起出血性膀胱炎，應(yīng)用時(shí)需要常規(guī)應(yīng)用美司鈉預(yù)防出血性膀胱炎，并給與充分水化堿化液靜點(diǎn)，以預(yù)防破碎紅細(xì)胞堵塞腎小管而造成腎臟不可逆的損害?；熀罂梢鸸撬枰种?，表現(xiàn)為粒細(xì)胞減低、貧血、血小板減少，嚴(yán)重粒細(xì)胞缺乏時(shí) 可能出現(xiàn)嚴(yán)重感染?；熀蟪霈F(xiàn)粒細(xì)胞缺乏者可以化療后 24 小時(shí)開始給予粒細(xì)胞集落刺激因子注射。粒細(xì)胞缺乏合并感染，在取送各種培養(yǎng)后，須立即給予初始經(jīng)驗(yàn)性治療，待病原體明確后，再進(jìn)行針對性治療。診斷貧血及血小板減少，嚴(yán)重時(shí)可對癥輸注紅細(xì)胞、血小板。（化療藥物毒副反應(yīng)詳見附表 2）

（四）預(yù)防卡氏肺囊蟲感染

建議長期服用復(fù)方磺胺甲噁唑預(yù)防卡氏肺囊蟲感染，直至化療結(jié)束后 3 個(gè)月。

六、隨訪

一般建議在停治療后第 1 年、第 2 年，每 3 個(gè)月復(fù)查一次；第 3 年、第 4 年，每 6 個(gè)月復(fù)查一次；之后每年復(fù)查一次。檢查內(nèi)容主要包括頭部及脊髓 MR、腫瘤標(biāo)記物、內(nèi)分泌激素水平監(jiān)測、放療后遺癥監(jiān)測。

七、轉(zhuǎn)診條件

（一）適用對象

1.存在可疑中樞生殖細(xì)胞腫瘤癥狀的初診患兒；

2.病理或臨床診斷的中樞生殖細(xì)胞腫瘤的初診患兒。

（二）轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)

1.Ⅰ級轉(zhuǎn)診：癥狀及影像學(xué)懷疑中樞生殖細(xì)胞腫瘤，如具有以下條件之一，則建議由縣級醫(yī)院轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院。

（1）醫(yī)院不具備進(jìn)行、MRI、CT 等影像檢查條件者；

（2）初步檢查高度懷疑此類診斷，但醫(yī)院不具備進(jìn)行腫物手術(shù)活檢、切除條件者；

（3）醫(yī)院不具備病理診斷條件者；

（4）醫(yī)院無兒童腫瘤治療經(jīng)驗(yàn)者。

2.Ⅱ級轉(zhuǎn)診：符合以下條件之一者建議轉(zhuǎn)診至具有兒童腫瘤?？频氖』蛴袟l件的地市級醫(yī)院。

（1）經(jīng)就診醫(yī)院完成影像檢查、活檢等進(jìn)一步檢查仍無法明確診斷者（如當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院病理會(huì)診不一致或當(dāng)?shù)夭?理科無法確定診斷）；

（2）當(dāng)?shù)蒯t(yī)院無法完成腫瘤切除復(fù)雜手術(shù)者；

（3）出現(xiàn)腫瘤或治療相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥，而當(dāng)?shù)蒯t(yī)院無相關(guān)治療經(jīng)驗(yàn)者。

3.如具有以下條件之一，則建議由省、市級醫(yī)院轉(zhuǎn)診至具有兒童腫瘤診療條件的當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。

（1）已在省市級醫(yī)院明確診斷、分期、分組，及制定出治療方案患者，但是，因無兒童患者化療或手術(shù)或放療條件，不能實(shí)施后續(xù)治療，可轉(zhuǎn)診至具有兒童腫瘤診療條件的當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)完成后續(xù)治療、評估、隨訪；

（2）已在省市級醫(yī)院完成復(fù)雜腫瘤切除手術(shù)、放療、嚴(yán)重并發(fā)癥得到控制，可轉(zhuǎn)診至具有兒童腫瘤診療條件的當(dāng) 地醫(yī)院繼續(xù)完成后續(xù)治療、評估、隨訪。

（三）不納入轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)

1.已明確診斷，且符合轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，但已參加中樞生殖細(xì)胞腫瘤相關(guān)臨床研究者；

2.患兒符合轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，但已因腫瘤進(jìn)展、反復(fù)、腫瘤和 /或治療相關(guān)并發(fā)癥等原因出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定，長途轉(zhuǎn)運(yùn) 存在生命危險(xiǎn)者；

3.就診的醫(yī)院不具備影像檢查、病理診斷、手術(shù)、化療等技術(shù)條件，但同級其它醫(yī)院可進(jìn)行者；

4.經(jīng)轉(zhuǎn)診的雙方醫(yī)院評估，無法接受轉(zhuǎn)診患兒進(jìn)一步診療者。

附：表 1.中樞神經(jīng)系統(tǒng) GCTs 腫瘤標(biāo)記物水平
表 2.化療藥物（血液、胃腸肝、腎肺心、腦、神經(jīng)、聽力）毒性反應(yīng)分級標(biāo)準(zhǔn)

表 1 中樞神經(jīng)系統(tǒng) GCTs 腫瘤標(biāo)記物水平

腫瘤類型	β-hCG	AFP
生殖細(xì)胞瘤	-	-
生殖細(xì)胞瘤（含合胞體滋養(yǎng)細(xì)胞）	+	-
內(nèi)胚竇瘤	-	+
絨毛膜上皮癌	+	-
胚胎癌	+/-	+/-
混合性生殖細(xì)胞腫瘤	+/-	+/-
成熟畸胎瘤	-	-
未成熟畸胎瘤	+/-	+/-

表 2 化療藥物（血液、胃腸肝、腎肺心、腦、神經(jīng)、聽力）毒性反應(yīng)分級標(biāo)準(zhǔn)

	0度	Ⅰ度	Ⅱ度	Ⅲ度	Ⅳ度
血液學(xué)
血紅蛋白（g/L）	≥ 110	95～109	＜95(80～ 94)	(65～79)	(＜65)
白細(xì)胞(10^9 /L)	≥ 4.0	3～3.9	2～2.9	1～1.9	＜1.0
粒細(xì)胞(10^9 /L)	≥ 2.0	1.5～1.9	1.0～1.4	0.5～0.9	＜0.5
血小板(10^9 /L	≥ 100	75～99	50～74	25～49	＜25
出血	無	輕微	中度	重度	威脅生命
胃腸道（包括肝臟）
惡心、嘔吐	無	輕微惡心；無需治療	嘔吐需補(bǔ)液治療	不能進(jìn)食，需鼻飼或腸外營養(yǎng)	危及生命，需緊急治療
腹瀉	無	短暫（2 d）；與基線相比，大便次數(shù)增加每天＜ 4次	能耐受（>2 d）；與基線相比，大便次數(shù)增加4～6 次	與基線相比，大便次數(shù)增加≥7次；需治療	血性腹瀉；危及生命，需緊急治療
膽紅素	≤ 1.25 ×N*	1.26～2.5×N*	2.6～5×N*	5～10×N*	＞10×N*
血清轉(zhuǎn)氨酶	≤ 1.25 ×N*	1.26～2.5×N*	2.6～5×N*	5～10×N*	＞10×N*
口腔黏膜炎	無	無癥狀或輕微；無需治療	中度疼痛或潰瘍、不影響經(jīng)口進(jìn)食；需調(diào)整飲食	潰瘍、重度疼痛；影響經(jīng)口進(jìn)食	危及生命，需緊急救治
便秘	無	輕度	中度	腹脹	腸麻痹
泌尿系統(tǒng)
BUN（mmol/L）	≤ 7.14	7.50～14.28	14.64～ 21.42	>21.42	癥狀性尿毒癥
肌酐（μmol/L）	無異常	1～1.5N*	1.5～3.0N* 或基線值	3～6N*或＞3 倍基線值	＞6N*
蛋白尿	無	尿蛋白+，24小時(shí) 尿蛋白≥N*～ 1.0 g	尿液中蛋白質(zhì)/肌酐比值 0.5～1.9	尿液中蛋白質(zhì)/肌酐比值＞1.9	-
血尿	無	無癥狀；僅為臨床或診斷所見；無需治療	有癥狀，需導(dǎo) 尿管或膀胱清洗	大量血尿，需治療	危及生命，需緊急救治
呼吸困難	無	中度活動(dòng)時(shí)呼吸短促	少量活動(dòng)時(shí) 呼吸短促	休息時(shí)呼吸短促	危及生命，需緊急治療
心臟
心律、心率	正常	竇性心動(dòng)過速，（依據(jù)年齡）	單灶性早搏	多灶性早搏	嚴(yán)重心律不齊
功能	正常	無癥狀，有異常體征	短暫心動(dòng)功能不全無需治療	有癥狀的心功能不全、需治療	充血性心衰
皮膚	無異常	紅斑、色素沉著	水泡、瘙癢、干性脫皮	濕性脫皮、潰瘍	剝脫性皮炎壞死
神經(jīng)系統(tǒng)
神志	清醒	短暫嗜睡	嗜睡時(shí)間＜ 50﹪	嗜睡時(shí)間≥ 50﹪	昏迷
周圍神經(jīng)	正常	感覺異常/或腱反射減退	嚴(yán)重感覺異 ?；蜉p度無力	不能耐受的感覺異?；?顯著運(yùn)動(dòng)障礙	癱瘓
聽力損傷	無	26≤PTA≤40 dB HL；或8 kHz聽閾26～ 40 dB HL	41≤PTA≤55 dB HL；或8 kHz聽閾 41～55 dB HL	56≤PTA≤70 dB HL；或8 kHz聽閾 56～70 dB HL	71≤PTA≤90 dB HL；或8 kHz聽閾 71～90 dB HL