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【佳學基因解碼】如此年輕，就得了乳腺癌，基因檢測如何幫助她？

佳學基因導讀：大多數(shù)乳腺癌發(fā)生在50歲或以上的婦女身上，但乳腺癌也影響到年輕婦女。據(jù)統(tǒng)計，大約11%的新乳腺癌病例是在45歲以下的女性身上發(fā)現(xiàn)的。雖然乳腺癌的診斷和治療對任何年齡段的女性來說都是困難的，年輕的患者可能遇到的挑戰(zhàn)是更大的。佳學基因努力通過提高對乳腺癌的認識，結合基因解碼、基因檢測技術的應用，改善年輕乳腺癌幸存者和患乳腺癌風險較高的年輕婦女的健康和生活質量。

本文涵蓋中國年輕乳腺癌患者特征、外科治療相關內(nèi)容、化療相關內(nèi)容、內(nèi)分泌治療相關內(nèi)容、生育管理相關內(nèi)容及診療與生育管理流程等。
 

中國年輕乳腺癌患者特征

1．臨床病理特征：

乳腺癌是中國女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，中國患者的發(fā)病年齡比歐美國家早近10年，平均發(fā)病年齡48.7歲。年輕乳腺癌特指發(fā)病年齡≤35歲的乳腺癌患者。在發(fā)達國家，年齡<40歲的乳腺癌患者在所有乳腺癌患者中所占比例<7%。在中國，年輕乳腺癌患者在全部乳腺癌患者中所占比例>10%，發(fā)病年齡≤25歲的極年輕乳腺癌約占0.5%。

國外研究顯示，年輕乳腺癌患者診斷時往往臨床分期較晚，雌激素受體、孕激素受體和人表皮生長因子受體2(human epidermal growth factor receptor 2, HER－2)陰性的三陰性乳腺癌以及HER－2陽性型乳腺癌的比例更高。我國一項臨床研究顯示，大多數(shù)年輕乳腺癌患者具有乳腺癌或卵巢癌家族史(8.8%)，初次診斷時即為Ⅲ或Ⅳ期(30.8%)，分子分型多為三陰性乳腺癌(24.7%)或HER－2陽性乳腺癌(28.7%)。以上這些臨床病理特征在年齡≤25歲的極年輕乳腺癌患者中更加突出。年輕乳腺癌患者反復轉移和死亡風險更高、臨床預后更差。

2．遺傳特征：

年輕乳腺癌患者更具有遺傳傾向，可能對局部和全身治療決策產(chǎn)生影響。我國一項年輕乳腺癌遺傳特征的研究顯示，突變的基因涉及不同的信號通路，其中包括乳腺癌常見易感基因，如BRCA1、BRCA2、PALB2、ATM、TP53、RAD51B、RAD51D和SLX4等，以及一些新的易感基因如APC、SLX4、TSC2、TGFBR2、RET、SBDS和FANCE等；年輕乳腺癌患者胚系突變頻率達24.0%，極年輕乳腺癌患者(≤25歲)突變頻率更高達50.0%，均明顯超過中國非選擇性乳腺癌患者胚系突變頻率(9.2%)，也超過腫瘤基因組圖譜數(shù)據(jù)庫中乳腺癌患者的胚系突變頻率(11.6%)；BRCA2突變患者更多為Luminal B型，更容易出現(xiàn)分期晚、淋巴結轉移和反復轉移，BRCA2突變攜帶者的中位無病生存時間明顯短于非BRCA2突變攜帶者，而BRCA1突變患者更多為三陰性乳腺癌。

無論是否具有家族史，年輕乳腺癌患者均應接受遺傳咨詢。為了更好地制定綜合治療方案，遺傳咨詢應在開始治療前進行。應告知基因檢測可能影響患者本人及親屬的社會關系、心理、篩查策略、醫(yī)療決策及后續(xù)隨訪，基因檢測內(nèi)容應依據(jù)患者個體情況及家族史等綜合決定。除了BRCA1/2，還應該包括其他中國年輕乳腺癌常見的突變，如PALB2、ATM和TP53等?；驒z測的結果判讀和臨床應用標準流程目前仍在進一步研究中，可參考我國現(xiàn)有遺傳病理相關指南。

3．生育管理現(xiàn)狀：

隨著抗腫瘤治療的進步，乳腺癌患者長期生存率得到改善。手術、化療和內(nèi)分泌治療等綜合治療手段相結合，可以顯著改善年輕乳腺癌患者的無病生存時間和總生存時間，但同時也帶來包括卵巢功能損傷等近期及遠期不良反應?；谌巳旱恼{(diào)查研究顯示，經(jīng)治乳腺癌患者妊娠率僅為3%，比一般人群妊娠率低40%。經(jīng)治乳腺癌患者的生育能力取決于年齡和治療方式。在乳腺癌治療過程中，環(huán)磷酰胺等化療藥物會破壞卵巢功能，導致患者更早絕經(jīng)；因5～10年的輔助內(nèi)分泌治療而延誤最佳生育年齡，同樣會降低患者的生育能力。另一方面，患者對生育問題的擔憂可能會導致患者不愿開始或不能堅持抗腫瘤治療。因此，惡性腫瘤患者，尤其是年輕乳腺癌患者生育力的保護在全球受到越來越廣泛的關注。

2017年歐洲腫瘤內(nèi)科學會制定的年輕乳腺癌患者診治指南中提到，對于年輕乳腺癌患者，在確診時就應該立即得到醫(yī)師關于生育力保護的咨詢與建議。2018年美國臨床腫瘤學會及英國生育協(xié)會先后更新了惡性腫瘤患者生育能力保護指南，從輔助生殖技術角度為患者提供可選的技術方案。針對歐美人群的生育管理建議不一定適合中國人群，而我國在生育力保護方面的工作開展較晚，目前仍處于初級階段，尚缺乏針對惡性腫瘤尤其是年輕乳腺癌患者的指導性意見。

外科治療相關內(nèi)容

外科治療是乳腺癌綜合治療的重要組成部分。對于年輕乳腺癌患者而言，外科治療更需做好腫瘤療效、術后美觀和遠期并發(fā)癥之間的平衡。乳腺癌外科手術部分主要涉及乳房的處理和腋窩分期。在美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(NCCN)指南、St. Gallen專家共識和中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范中均對乳腺癌外科治療給出了相關建議：具備保乳條件和意愿的患者可以選擇保乳治療，保乳治療的生存率和遠處轉移發(fā)生率與乳房切除的患者相似；前哨淋巴結活檢是臨床腋窩陰性患者的先進腋窩分期方式。年輕乳腺癌可能存在BRCA1/2等基因的胚系突變，從而具有遺傳傾向，由于缺乏預防性對側乳房切除患者長期生存獲益的證據(jù)，因此，對這些患者在外科治療的原則上應有所考慮。

1．保乳治療：

年輕可手術乳腺癌患者的手術治療應遵循外科治療指南。有研究顯示，年輕患者保乳術后局部反復風險增加。2016年美國臨床腫瘤學會會議中，以壁報形式發(fā)布了丹麥的一項回顧性研究，結果顯示，年齡<45歲、無淋巴結轉移的早期乳腺癌女性患者選擇保乳術聯(lián)合放療，與行乳房切除術但未放療的女性患者比較，20年內(nèi)的疾病局部反復率升高13%。此外，局部反復使轉移的風險加倍。在一項對2784例保乳手術患者的回顧性研究顯示，<35歲患者的局部反復率為2.5%，高于整體人群的1.1%。但在一項隨訪達20年的隨機對照研究中，對于<50歲的Ⅰ～Ⅱ期患者，保乳治療組和乳房切除組患者在總生存和至遠處轉移時間上均無差異。這提示符合一般保乳適應證的年輕乳腺癌患者可以選擇保乳治療。年輕乳腺癌患者保乳后，局部反復風險可能高于整體人群，需要長期隨訪。年輕乳腺癌患者的腺體致密，建議充分進行術前影像評估，推薦乳腺增強MRI、超聲和(或)X線檢查，降低可能因多灶性、多中心性病變和癌殘余導致的局部反復風險。

目前缺乏針對年輕乳腺癌患者分子分型和保乳術后局部反復風險的前瞻性數(shù)據(jù)。一項薈萃分析回顧性分析了中位年齡為51歲的12592例乳腺癌的臨床資料，其中保乳手術7176例，乳房切除者5416例，按分子分型進行局部反復率的統(tǒng)計，結果顯示，Luminal型乳腺癌患者的局部反復率低于HER－2過表達型和三陰性乳腺癌；無論在保乳術后還是乳房切除術后，三陰性乳腺癌患者的局部反復率均較高。年輕乳腺癌患者在選擇保乳時，是否需參考分子分型結果，目前尚無定論，但建議對HER－2過表達型和三陰性乳腺癌保乳術后的患者加強隨訪。

攜帶BRCA1/2基因突變是乳腺癌保乳治療的相對禁忌證。一項納入了BRCA1/2突變攜帶者行保乳治療后隨訪結果顯示，術后10年和15年同側乳腺癌的反復率分別為12%和24%，而未攜帶者分別為9%和17%；術后10年和15年對側乳腺癌的發(fā)生率分別為26%和39%，而未攜帶者分別為3%和7%。如果術前已經(jīng)明確年輕乳腺癌患者為胚系BRCA1/2基因致病突變攜帶者，應與患者就手術方式進行溝通，告知可選擇的手術方式及其利弊，包括保乳手術＋放療、同側乳房切除±乳房重建和雙側乳房切除±乳房重建，提示保乳后同側反復風險和對側乳腺癌風險，以及同側或對側全乳切除并未降低乳腺癌死亡率，并告知其他降低風險的方法，如術后輔助治療、密切隨訪和定期增強乳腺MRI篩查等，幫助患者做出決定。

對于年輕女性患者，基因檢測BRCA1/BRCA2對于乳腺癌的治療具有至關重要的意義。

2．保乳治療后的哺乳問題：

年輕保乳患者在放療后如果生育，患側乳房仍有可能哺乳，但即使可以分泌乳汁，由于手術及放療的影響，乳頭延展性下降，可能導致患側母乳喂養(yǎng)困難。對于乳暈區(qū)切口、相對放療劑量高的情況下，更易出現(xiàn)患側乳房無乳汁分泌。一項回顧性小樣本量的研究顯示，>50%的患者有可能患側乳房產(chǎn)生乳汁，只是分泌量有所下降，患側乳汁在生化表現(xiàn)上有所變化(脂肪含量下降、鹽分增高)，而健側乳房的泌乳功能不受影響。目前，保乳治療后的哺乳問題尚缺乏高級別循證醫(yī)學證據(jù)，在妊娠哺乳期間可能會增加患側乳房罹患乳腺炎的風險?？稍诔浞指嬷那疤嵯?，選擇母乳喂養(yǎng)或其他替代方式。

3．前哨淋巴結活檢：

腋窩分期是乳腺癌綜合治療的重要參考信息，目前推薦對于臨床腋窩陰性、非炎性的乳腺癌患者先進前哨淋巴結活檢作為腋窩分期的方式。NSABP B32研究比較了臨床腋窩陰性的乳腺癌患者行前哨淋巴結活檢或直接腋窩清掃的總生存、無病生存、局部反復和手術并發(fā)癥的情況，兩組患者的8年無病生存率和局部反復率無明顯差異。NSABP B32研究中，≤49歲的人群占26%，目前尚無專門針對年輕乳腺癌患者前哨淋巴結活檢的隨機對照臨床研究。結合現(xiàn)有的臨床研究結果和臨床實踐，推薦符合前哨淋巴結活檢指征的年輕患者先進前哨淋巴結活檢作為腋窩分期方式。

4．腫瘤整形技術與乳房重建：

保乳治療后應用腫瘤整形技術進行乳房缺損修復，有助于高效切緣陰性和術后良好的乳房外形。應用腫瘤整形技術可以在高效術后外形的前提下，切除更寬的切緣，更容易獲得陰性切緣。一項納入1177例應用腫瘤整形技術保乳乳腺癌患者的研究顯示，相較于傳統(tǒng)保乳，其出現(xiàn)切緣陽性或切緣接近的比例明顯降低，分別為5.8%和8.3%，差異有統(tǒng)計學意義(P＝0.04)。一項腫瘤整形保乳和傳統(tǒng)保乳相比較的研究顯示，前者的再次擴切率和中轉切除乳房的比例均低于傳統(tǒng)保乳。對于有保乳需求且腫瘤較大的年輕乳腺癌患者，新輔助化療后應用腫瘤整形技術可以增加保乳機會，同時亦可改善術后乳房外觀，對年輕乳腺癌保乳有重要實踐意義。對年輕乳腺癌計劃行保乳手術時，推薦應用腫瘤整形技術和理念，改善術后乳房的美學效果。

年輕乳腺癌患者更需要術后良好的外形。不能行保乳治療的年輕乳腺癌，接受乳房重建是合理的選擇。重建時機可以根據(jù)患者體型、后續(xù)治療方案選擇一期重建或二期重建；重建方式可以選擇假體重建或自體組織重建。如乳頭乳暈未累及，可考慮行保留乳頭乳暈的乳房切除聯(lián)合乳房重建，可提高術后乳腺外形的滿意度。一項<35歲行保留乳頭乳暈乳房切除和傳統(tǒng)乳房切除的回顧性研究顯示，兩組手術方式患者的局部反復、無病生存和總生存情況無顯著差異。年輕乳腺癌患者的乳房重建可以根據(jù)患者年齡、乳房類型(致密型或脂肪型)和術后計劃接受的輔助治療等進行規(guī)劃。疾病分期晚、預后不良的年輕乳腺癌患者接受重建手術需謹慎考慮，要綜合考慮術后系統(tǒng)治療的早期應用、局部反復風險、腫瘤遠處轉移的風險、重建手術的創(chuàng)傷以及對疾病監(jiān)控的潛在影響決定。

5．預防性切除：

對于攜帶BRCA1/2基因突變的乳腺癌患者，對側乳腺癌的年發(fā)生率可以達到3%，而乳腺癌整體人群這一概率只有0.6%。對側乳腺癌風險管理的策略包括影像學定期篩查、對側乳房預防性切除、預防性輸卵管卵巢切除和應用化學藥物預防，其中最有效的辦法是對側乳房預防性切除，可以降低95%對側乳腺癌風險。對于攜帶BRCA1/2基因突變的年輕乳腺癌患者，在外科治療決策時，應充分告知其手術的風險、未來乳腺癌發(fā)生風險、以及可以選擇的非手術預防措施。對側乳房預防性切除術的實施，需要基于對患者家族遺傳史、BRCA等基因突變的正確評估，且基于循證醫(yī)學證據(jù)，由醫(yī)患雙方通過良好溝通后共同決定。

預防性乳房切除術主要針對具有乳腺癌高危因素的患者，可為雙側或單側預防性切除，后者即在一側確診為乳腺癌而行乳房切除術的同時，對另一側行預防性切除術。因對健側乳腺癌的恐懼以及希望雙側切除后的乳房重建手術獲得更好的對稱性，美國研究顯示，年輕乳腺癌患者選擇行預防性切除的比例呈逐年升高。年輕乳腺癌患者是否行對側預防性切除需要根據(jù)對側乳腺癌發(fā)生風險進行評估。

對于未攜帶BRCA1/2基因突變的年輕乳腺癌患者，無明確證據(jù)顯示對側預防性切除可以帶來乳腺癌生存相關獲益，因此，推薦采用其他策略進行風險管控，如術后的內(nèi)分泌治療、定期影像學檢查等。

化療相關內(nèi)容

1．必要性和藥物選擇：

化療方案組合的進步降低了乳腺癌患者的反復風險，年齡<50歲的患者從中獲得的益處更大，因此，年輕患者的化療會更加積極。越年輕的患者，化療的獲益越大，但是年輕不應成為早期乳腺癌輔助化療的唯一依據(jù)?；煼桨傅倪x擇除充分考慮患者年齡因素外，還需要結合患者腫瘤病理分期、分子分型等多種因素。對于除年齡因素外，無其他危險因素的早期激素受體陽性的乳腺癌患者，可以僅行內(nèi)分泌治療。對于中高危患者，應依據(jù)患者具體臨床分期及病理分型，參考我國現(xiàn)有乳腺癌治療指南進行化療、靶向治療和內(nèi)分泌治療。

對于有強烈生育要求的年輕乳腺癌患者，輔助治療期間應充分考慮環(huán)磷酰胺對卵巢功能的不良影響，以及可能因此所致生育功能障礙，但環(huán)磷酰胺對生育質量、后代健康方面的影響比較小。輔助化療藥物選擇應該遵循現(xiàn)有指南，充分告知患者環(huán)磷酰胺對卵巢功能的影響及其帶來的不孕風險增加，以及早發(fā)性卵巢功能不全風險明顯增加等。這部分患者建議在化療前2周即開始使用促性腺激素釋放激素類似物(gonadotropin releasing hormone agonist, GnRHa)保護卵巢功能，直至化療結束。

2．化療期間的生育力保護：

化療會降低卵巢儲備功能，甚至導致卵巢功能衰竭，因此，化療對年輕患者生育功能有較大影響。對于未來有生育需求的年輕乳腺癌患者，建議化療前與婦產(chǎn)科和生殖專科醫(yī)師討論決定卵巢功能保護策略，其中包括化療前使用生育力保護技術冷凍胚胎、卵子和卵巢等，以及化療期間應用GnRHa，實現(xiàn)對卵巢不同程度的保護(詳見本共識生育管理相關內(nèi)容)。具體生育力保護方法及時機需要針對每例患者的實際情況討論，需要尋求專業(yè)生殖內(nèi)分泌專家的指導與幫助。

最佳的懷孕時機是無法正確預測的，需個體化地結合年輕患者的身體狀況、乳腺癌病理特點和腫瘤反復危險度 (詳見本共識生育管理相關內(nèi)容)。

內(nèi)分泌治療相關內(nèi)容

1．必要性及藥物選擇：

2017年歐洲腫瘤內(nèi)科學會在年輕乳腺癌患者的國際指南共識中提出，三苯氧胺是低反復風險的絕經(jīng)前激素受體陽性乳腺癌患者的標準治療方案。但近年來研究表明，部分中高危絕經(jīng)前患者可從聯(lián)合卵巢功能抑制中獲益。對于低?；颊?，推薦選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類藥物；中?；颊邞邮馨殉补δ芤种浦委?，卵巢功能抑制聯(lián)合選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑或芳香化酶抑制劑均為可行方案；高?；颊吒塬@益于卵巢功能抑制聯(lián)合芳香化酶抑制劑，考慮因素包括累及≥4枚淋巴結、≤35歲、組織學分級為3級或多基因檢測提示高反復風險。腫瘤高風險分析是年輕乳腺癌患者的必做項目。

2．療程選擇：

2011年EBCTCG Meta分析再次證實，與無內(nèi)分泌治療比較，激素受體陽性患者行三苯氧胺治療5年遠期獲益更明顯。三苯氧胺治療10年較三苯氧胺治療5年可降低乳腺癌遠期反復率，但年輕乳腺癌患者增加子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生風險尚缺乏足夠的證據(jù)；鑒于絕經(jīng)后的數(shù)據(jù)，以及同時延長內(nèi)分泌治療會延遲生育，甚至錯過最佳生育年齡，需要綜合考慮利弊，慎重選擇。同時，三苯氧胺長期應用的患者應每3～6個月監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度，絕經(jīng)前患者內(nèi)膜厚度不是決定活檢的指征，>12 mm建議行孕激素治療等?？铺幚?。

3．卵巢功能抑制：

卵巢功能抑制主要有3種方式，分別為手術去勢、放療去勢和藥物去勢。卵巢手術去勢可以快速而有效地降低雌激素至絕經(jīng)后水平，但手術去勢的缺點是有創(chuàng)且不可逆，會導致年輕女性的生育能力有效喪失；放療去勢在臨床容易實施且費用低廉，但缺點是20%～30%會出現(xiàn)去勢不有效，并且產(chǎn)生盆腔放療不良反應，因此，臨床上使用受到限制。而藥物去勢具有損傷少、不良作用低和停藥后可逆性等優(yōu)點，成為絕經(jīng)前乳腺癌內(nèi)分泌治療的先進方式。

SOFT研究顯示，接受化療的患者在末次化療后8個月內(nèi)確認絕經(jīng)前狀態(tài)后，再接受卵巢功能抑制，但是大部分化療后觀察卵巢恢復時間長達6～8個月，這會造成部分患者喪失盡早接受卵巢功能抑制聯(lián)合芳香化酶抑制劑治療的機會。因此，GnRHa可以在化療結束后直接序貫使用，已接受化療的患者不推薦確認卵巢功能狀態(tài)后再使用GnRHa。有研究顯示，GnRHa同步化療不影響患者的生存獲益。

GnRHa的最佳療程目前尚無定論。既往2～3年療程的臨床研究均證實了GnRHa良好的安全性和耐受性。而TEXT和SOFT研究則選擇了5年療程。因此，建議GnRHa輔助內(nèi)分泌治療的療程為2～5年，若GnRHa聯(lián)合芳香化酶抑制劑，基于SOFT&TEXT研究應選擇5年。延長內(nèi)分泌治療可能延遲生育時機，需綜合衡量利弊。使用GnRHa每月劑型與3月劑型的病理生理和臨床結局相似，因此，3個月劑型也是一種合理選擇。

4．藥物相關不良反應及處理：

既往研究顯示，接受三苯氧胺治療的患者有較多的婦科癥狀，如潮熱、陰道分泌物增加和子宮內(nèi)膜增厚等，以及較多的心血管事件，如血栓形成等；而接受芳香化酶抑制劑治療的患者骨折和關節(jié)痛的發(fā)生率更高，但兩組患者的生活質量沒有顯著差異。芳香化酶抑制劑聯(lián)合卵巢功能抑制組多見骨質疏松、骨折、陰道干燥等；三苯氧胺聯(lián)合卵巢功能抑制組多見血栓形成癥狀、潮熱和夜汗。早期的治療中斷率在依西美坦聯(lián)合卵巢功能抑制治療組更多見。

雖然不良事件基于患者自述報告，可能存在差異，但接受三苯氧胺或依西美坦治療的兩組患者的總體生活質量相似。應與患者充分溝通可能發(fā)生的不良事件，選擇合適的內(nèi)分泌治療方案；積極處理不良事件，改善患者生存質量，提高患者依從性(表1)。

表1 含GnRHa輔助內(nèi)分泌治療安全管理治療推薦