【佳學(xué)基因檢測(cè)】前額高腭弓高囟門增大人中長(zhǎng)眼距過(guò)寬肌張力減退還有癲癇是不是遺傳性DBP缺乏癥？

罕見(jiàn)病、遺傳病基因檢測(cè)導(dǎo)讀：

D-雙功能蛋白 (DBP) 缺乏癥是一種常染色體隱性遺傳的過(guò)氧化物酶體脂肪酸氧化障礙?！度梭w生理功能及疾病表現(xiàn)的基因序列根源》指出雙功能是指人體內(nèi)的單一的蛋白質(zhì)如酶包含多個(gè)活性結(jié)構(gòu)域，負(fù)責(zé)過(guò)氧化物酶體 β-氧化的連續(xù)步驟。對(duì)于D-雙功能蛋白（DBP）來(lái)說(shuō)，DBP 催化超長(zhǎng)鏈脂肪酸 (VLCFA) C26:0、支鏈脂肪酸（鸚鵡螺酸）和膽汁酸中間體的 β-氧化的第二步（水合）和第三步（脫氫）（二羥基膽甾烷酸 (DHCA) 和三羥基膽甾烷酸 (THCA)）。DBP 包含三個(gè)結(jié)構(gòu)域，由 4 型 17-β 羥基類固醇脫氫酶 ( HSD17B4)編碼基因借助體內(nèi)結(jié)構(gòu)與功能蛋白的產(chǎn)生機(jī)制生成這一蛋白質(zhì)。N 端短鏈乙醇脫氫酶結(jié)構(gòu)域由外顯子 1-12 編碼，中心 2-烯酰輔酶 A 水合酶結(jié)構(gòu)域由外顯子 12-21 編碼，C 端固醇載體蛋白 2 樣結(jié)構(gòu)域（SCP-2L ) 由外顯子 21–24 編碼。DBP 是一種具有 79 kD 亞基的同型二聚體酶。進(jìn)入過(guò)氧化物酶體后，蛋白質(zhì)被切割，產(chǎn)生一個(gè) 35 kD 的脫氫酶單元和一個(gè) 45 kD 的水合酶加 SCP-2L 單元。

DBP 缺乏癥根據(jù)缺乏的活性分為三種亞型。DBP 缺乏癥 I 型是 2-烯醇-CoA 水合酶和 3-羥?；?CoA 脫氫酶活性的缺乏，DBP 缺乏癥 II 型是單獨(dú)的水合酶活性缺乏，DBP 缺乏癥 III 型是單獨(dú)的脫氫酶活性缺乏。佳學(xué)基因檢測(cè)對(duì)超過(guò) 100 名 DBP 缺乏患者的臨床和生化記錄進(jìn)分分析，總結(jié)了所有三種生化亞型患者的臨床特征的相似性。幾乎所有患者都在出生后的第一個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)肌張力減退和癲癇發(fā)作，超過(guò)三分之二的患者還表現(xiàn)出 Zellweger 樣面部特征（即前額高、腭弓高、囟門增大、人中長(zhǎng)、眼距過(guò)寬）。大多數(shù)患有 DBP 缺乏的嬰兒 (>80%) 在 2 歲之前死亡，通常死于呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。生化檢測(cè)通常會(huì)發(fā)現(xiàn)血漿 C26:0、DHCA、THCA 以及鸚鵡螺酸及其前體植烷酸水平升高。只有少數(shù) (<2%) 的 DBP 缺陷患者會(huì)顯示正常的生化測(cè)試。因此，佳學(xué)基因強(qiáng)調(diào)在臨床上懷疑患者是過(guò)氧化物酶體功能紊亂的情況下需要采用培養(yǎng)的皮膚成纖維細(xì)胞進(jìn)行進(jìn)一步基因解碼研究的重要性。

佳學(xué)基因檢測(cè)記錄了兩兄弟經(jīng)過(guò)致病基因鑒定基因解碼確診患有 DBP 缺乏癥的臨床案例。雖然這些男孩表現(xiàn)出過(guò)氧化物酶體功能障礙的一些典型臨床特征（聽(tīng)力障礙、小腦和感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)），但臨床檢查沒(méi)有出現(xiàn)血漿 VLCFA、鸚鵡螺酸和植烷酸或尿膽汁酸的明顯異常。基于外顯子組測(cè)序的基因檢測(cè)對(duì)于檢測(cè) DBP 水合酶和脫氫酶結(jié)構(gòu)域中的復(fù)合雜合突變至關(guān)重要。針對(duì) DBP 活性的進(jìn)一步成纖維細(xì)胞酶測(cè)試證實(shí)水合酶和脫氫酶活性顯著降低但可檢測(cè)到。據(jù)此，佳學(xué)基因致病基因鑒定基因解碼認(rèn)為患者有一種新型的 DPB 缺陷。學(xué)術(shù)界根據(jù)其獨(dú)特的臨床、生化和遺傳特征將其定義為 IV 型，從而擴(kuò)大了與 DBP 功能改變相關(guān)的臨床表型譜。

患者病情介紹

患者 1

一名 16.5 歲的男孩在 3.5 歲時(shí)被診斷出語(yǔ)言表達(dá)遲緩和發(fā)音困難，這是由中度至重度感音神經(jīng)性聽(tīng)力障礙引起的。他的語(yǔ)言發(fā)展在助聽(tīng)器的幫助下有效正?；?。他早期的粗大和精細(xì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育正常；他小時(shí)候會(huì)滑冰和打曲棍球。他在普通課堂環(huán)境中的學(xué)業(yè)成績(jī)很好。11 歲時(shí)，他患上了隱匿的進(jìn)行性步態(tài)共濟(jì)失調(diào)。他被發(fā)現(xiàn)有雙側(cè)高弓足和輕度槌狀趾足畸形、彌漫性反射消失和屈肌足底反應(yīng)。注意到前間室肌肉非常輕度無(wú)力，因此使用了踝足矯形器。小纖維感官測(cè)試在庫(kù)存分布中略有下降。振動(dòng)覺(jué)和本體感覺(jué)保持完好。有明顯的輕度不協(xié)調(diào)；快速手指運(yùn)動(dòng)緩慢，腳跟到脛骨測(cè)試受損。Romberg征陰性。神經(jīng)傳導(dǎo)研究（表1) 顯示具有脫髓鞘特征的輕度感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性多發(fā)性神經(jīng)病（運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度；20–25 m/sec；正常上肢≥50 m/sec，下肢≥40 m/sec）。感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)振幅正常，但腓總神經(jīng) CMAP 振幅較低。隨著時(shí)間的推移，他的高弓足惡化，他的神經(jīng)傳導(dǎo)研究顯示進(jìn)行性脫髓鞘（潛伏期延長(zhǎng)增加）和長(zhǎng)度依賴性軸突喪失（運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)振幅進(jìn)行性喪失）的證據(jù)。15.5 歲時(shí)的眼底鏡檢查顯示廣泛的周邊視網(wǎng)膜萎縮伴中央黃斑（即嚴(yán)重的視桿細(xì)胞功能障礙伴視錐細(xì)胞相對(duì)保留）與色素性視網(wǎng)膜炎一致（圖 1)。視力正常。視覺(jué)誘發(fā)電位正常。暗視桿狀視網(wǎng)膜電圖 (ERG) 顯示輕度異常，表明周邊視網(wǎng)膜的桿狀細(xì)胞功能障礙。明視錐和 30 Hz 閃爍也異常，表明視錐功能障礙。在他 16.5 歲時(shí)的最后一次臨床隨訪中，他在家中可以進(jìn)行短距離走動(dòng)，但由于他嚴(yán)重的共濟(jì)失調(diào)，長(zhǎng)距離走動(dòng)需要輪椅。他沒(méi)有表現(xiàn)出生長(zhǎng)或青春期延遲的跡象。他的身高在 10-25百分位之間，并且在 16 歲時(shí)，他被注意到具有與年齡相適應(yīng)的青春期發(fā)育；Tanner IV 陰毛和 12-15 mL 睪丸體積。他的認(rèn)知、語(yǔ)言和視覺(jué)都完好無(wú)損。他沒(méi)有腎臟或肝臟受累的臨床或生化證據(jù)。
表1:神經(jīng)傳導(dǎo)基因解碼

	正常	患者 1			患者 2
		就診年齡
		12年	13年	16年	13 ½ 年
運(yùn)動(dòng)：
正中神經(jīng)
DML（手腕到 APB）	< 4.2		3.6	5.4	3.4
CMAP (毫伏)	≥3.9		9.2	4.1	8.6
CV（米/秒）	> 47		27	27	33
尺神經(jīng)
DML（毫秒；手腕到 ADM）	< 3.4	2.6	3.1	3.6	2.2
CMAP (毫伏)	≥5.9	13.1	12.7	4.6	7.7
CV（米/秒）	> 47	25	27	23	24
脛神經(jīng)
DML（毫秒；腳踝到 AH）	< 6.0	5.3	6.2	10.5	4.5
CMAP (毫伏)	≥3.9	3.3	3.6	0.5	6.6
CV（米/秒）	> 39	21	22	15	26
腓神經(jīng)
DML（毫秒；腳踝到 EDB）	< 6.0	5.0		8.5	4.5
CMAP (毫伏)	≥ 2.4	1.7		0.8	2.9
CV（米/秒）	> 39	22		17	43
感官：
正中神經(jīng)
PL（毫秒；手腕到手指-II）	< 3.2	2.5	2.8	3.4	2.1
SNAP (μV)	≥ 14	67	69	15	36
CV（米/秒）		46	39	40	52
尺神經(jīng)
PL（毫秒；手腕到手指-V）	< 3.3	2.0	2.2	3.1	2.2
SNAP (μV)	≥ 9	43	64	26	44
CV（米/秒）		47	50	35	43
腓腸神經(jīng)
PL（毫秒；小腿到拉特購(gòu)物中心）	< 4.2	3.8	3.0	NR	2.7
SNAP (μV)	≥ 5	11	17	NR	9.5
CV（米/秒）		42	40	NR	35

粗體和帶下劃線的值是異常的。所有的感官反應(yīng)都是逆向的。
圖例：DML=遠(yuǎn)端開(kāi)始運(yùn)動(dòng)潛伏期；CMAP=復(fù)合運(yùn)動(dòng)動(dòng)作電位；CV=傳導(dǎo)速度；PL=峰值起始潛伏期；APB=外展拇短肌；ADM=小指外展?。籄H=拇外展?。籈DB=趾短伸?。籒R=無(wú)響應(yīng)。

圖1：患者 1 在 15.5 歲時(shí)的視網(wǎng)膜照片確定為色素性視網(wǎng)膜炎。觀察到廣泛的周邊視網(wǎng)膜萎縮，中央黃斑相對(duì)保留。臨床上這對(duì)應(yīng)于外周視桿細(xì)胞的參與和視錐細(xì)胞的相對(duì)保留。

12 歲時(shí)腦部 MRI 顯示小腦萎縮（圖2). 在幾年的時(shí)間里進(jìn)行了廣泛的基因檢測(cè)和代謝測(cè)試，包括正常PMP22重復(fù)/缺失分析基因檢測(cè)、MPZ、GJB1、PMP22和c10orf2基因檢測(cè)、脊髓小腦性共濟(jì)失調(diào)組（SCA 1、2、3、6、7、8、17 ), Friedreich 共濟(jì)失調(diào)重復(fù)基因檢測(cè)和血清維生素 E 水平。染色體微陣列基因檢測(cè)正常。肌肉活檢（15 歲時(shí)）顯示輕微的神經(jīng)源性變化。肌肉呼吸鏈酶檢測(cè)正常。血漿腎上腺和睪丸性類固醇水平正常。

圖 2：腦部 MRI。患者 1 在 12 歲時(shí)進(jìn)行了 MRI 檢查。T1W1 矢狀位圖像顯示小腦上葉和中葉有明顯的小腦萎縮。軸位圖像（未顯示）顯示皮質(zhì)下和小腦白質(zhì)正常。MR 波譜正常（未顯示）。16 歲時(shí)的重復(fù) MRI 成像沒(méi)有變化（未顯示）。腦部 MRI（患者 2）顯示出相似的模式，但小腦萎縮較輕（未顯示）。

在家族史分析時(shí)，患者1的弟弟具有非常相似的特征。患者的父母、姐姐都沒(méi)有這種疾病。對(duì)血緣關(guān)系進(jìn)行擴(kuò)展調(diào)查，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)其他患者。佳學(xué)基因親緣親系檢測(cè)證明，患者父母不是近親，沒(méi)有血緣關(guān)系。

病人 2

這位 14 歲的弟弟在 2 歲時(shí)被確診患有中度至重度感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失，需要助聽(tīng)器。他的早期神經(jīng)發(fā)育正常。他仍然很活躍；最后隨訪能夠滑冰 3 公里和越野滑雪 1-1.5 小時(shí)。他不需要踝足矯形器或任何其他輔助設(shè)備。他的檢查對(duì)非常輕度的高弓足和反射減退（二頭肌 1+、肱橈肌 1+、三頭肌 2+、髕骨 1+、踝反射 0）、屈肌底反應(yīng)和輕度前間室無(wú)力（脛骨前肌 4+/5、腓骨?。┚哂兄匾饬x長(zhǎng)肌 4+，拇長(zhǎng)伸肌 4)。除了腳趾針刺感覺(jué)過(guò)敏外，感官測(cè)試正常。注意到輕微的腳踝緊繃。協(xié)調(diào)是正常的。神經(jīng)傳導(dǎo)研究（表1) 顯示具有脫髓鞘特征的輕度感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性多發(fā)性神經(jīng)病。眼底檢查顯示廣泛的周邊視網(wǎng)膜萎縮，中央黃斑不受累。視力和 ERG 正常。他的認(rèn)知完好無(wú)損，并且在常規(guī)課堂環(huán)境中取得了良好的學(xué)業(yè)成績(jī)。盡管他的身高一直低于第 5^個(gè)百分點(diǎn)，但他表現(xiàn)出正常的生長(zhǎng)速度。在將近 14 歲的時(shí)候，他沒(méi)有顯示出陰毛初現(xiàn)的跡象，Tanner I 陰毛和 5 mL 睪丸體積。他的實(shí)際年齡為 13 歲 8 個(gè)月，骨齡為 11 歲，符合體質(zhì)性生長(zhǎng)和青春期延遲。他沒(méi)有顯示腎臟或肝臟受累的證據(jù)。

致病基因鑒定基因解碼基因檢測(cè)

佳學(xué)基因?qū)尚值艿?DNA 進(jìn)行了外顯子組捕獲和高通量測(cè)序。按照標(biāo)準(zhǔn)程序從血液中提取總基因組 DNA。使用 Agilent SureSelect 50Mb 全外顯子試劑盒進(jìn)行外顯子組靶點(diǎn)富集，測(cè)序 (Illumina HiSeq) 為每個(gè)樣本生成 65 Gbp 的 100 bp 配對(duì)末端讀數(shù)。編碼序列區(qū)域 (CCDS) 的平均覆蓋率，在考慮重復(fù)讀取后，兩個(gè)人分別為 237 倍和 212 倍。患者 1 中 91.5% 的 CCDS 堿基和患者 2 中 90.0% 的 CCDS 堿基覆蓋率≥20 倍，兩個(gè)人中 96.8% 的 CCDS 堿基覆蓋率≥5 倍。內(nèi)部注釋管道用于調(diào)用和注釋編碼和剪接位點(diǎn)變體。使用 Picard 標(biāo)記并排除重復(fù)讀取。使用 SAMtools pileup和 varFilter調(diào)用單核苷酸變異和短插入和缺失 (indel)，并進(jìn)行質(zhì)量過(guò)濾以要求至少 20% 的讀數(shù)支持變異調(diào)用。使用 Annovar以及自定義腳本對(duì)基因突變序列進(jìn)行注釋，以選擇編碼和剪接位點(diǎn)變體，并排除 NHLBI 外顯子組服務(wù)器中代表的常見(jiàn)（≥1% 次要等位基因頻率）多態(tài)性，與佳學(xué)基因所記錄的1000個(gè)對(duì)照外顯子組序列進(jìn)行比對(duì)。根據(jù)在兩名受影響患者中發(fā)現(xiàn)的突變序列進(jìn)行優(yōu)先排序。鑒于假定的常染色體隱性遺傳模式，僅考慮具有純合或多個(gè)雜合突變的基因。
突變序列的基因檢測(cè)驗(yàn)證

Sanger 測(cè)序用于驗(yàn)證下一代測(cè)序鑒定的突變，并評(píng)估家族中變異的分離。采集了血液樣本，并從患病的兄弟和未受影響的父母和姐妹身上提取了 DNA。使用引物5'-GAGTGGATAGGTTGAGAATGTCAGTG-3 ^'和5'-TTTAGACAGACAGCCTTAGTCGGG-3 ^'進(jìn)行 PCR以測(cè)試 c.101C>T 變體和5'- ^{ACCAATAACCAGCCATGTTTCCT} -3 ^'^和5' ^{- TCCTACCTTTCCATACCTTTGCAT} - 3 ^'以測(cè)試c.101C>T 變體.1547T>C 變體。

生化分析

成纖維細(xì)胞中的生化測(cè)試如所述進(jìn)行（表2) 。

表 2：患者血漿和成纖維細(xì)胞生化分析

測(cè)試	單位	患者 1	病人 2	參考范圍
等離子體：
VLCFA濃度
C26:0 六烷酸	微克/毫升	0.220	0.270	0.23 ± 0.09*
C26/C22		0.021	0.012	0.01 ± 0.004*
C24/C22		0.918	0.967	0.84 ± 0.918*
植烷酸	微克/毫升	1.260	0.810	< 3.0
紫杉酸	微克/毫升	0.140	0.060	< 0.3
成纖維細(xì)胞：
過(guò)氧化氫酶免疫熒光		接近正常	普通的	普通的
VLCFA濃度：
C26:0濃度	μmol/g蛋白質(zhì)	0.20	0.20	0.18 - 0.38
C24:0濃度	μmol/g蛋白質(zhì)	6.52	6.79	7.76 - 17.66
C22:0濃度	μmol/g蛋白質(zhì)	3.00	3.23	3.84 - 10.20
比例 C26:0 / C 22:0		0.07	0.06	0.03 - 0.07
比例 C24:0 / C 22:0		2.18	2.10	1.55 - 2.30
過(guò)氧化物酶體功能：
β-氧化（C16:0）	pmol / (mg 蛋白質(zhì) / 小時(shí))	3876	5061	3330 - 7790
β-氧化（C26:0）	pmol / (mg 蛋白質(zhì) / 小時(shí))	1290	1325	800 - 2040
β-氧化（鸚鵡螺酸）	pmol / (mg 蛋白質(zhì) / 小時(shí))	157	248	790 - 1690
α-氧化（植烷酸）	pmol / (mg 蛋白質(zhì) / 小時(shí))	38	45	28 - 95
D-雙功能蛋白活性：
水合酶	pmol / (mg 蛋白質(zhì) / 分鐘)	43	53	115 - 600
脫氫酶	pmol / (mg 蛋白質(zhì) / 分鐘)	2個(gè)	3個(gè)	25 - 300
免疫印跡：
舒張壓 79 kDa		痕跡	痕跡	當(dāng)下
舒張壓 45 kDa		缺席的	缺席的	當(dāng)下
舒張壓 35 kDa		±/−	±/−	當(dāng)下

粗體和下劃線的值是異常的；*表示平均值 +/- 1 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。

基因檢測(cè)中的全外顯子測(cè)序的突變位點(diǎn)驗(yàn)證結(jié)果

外顯子組測(cè)序和變體驗(yàn)證

在HSD17B4（表3). c.1547T>C 被發(fā)現(xiàn)在一個(gè)覆蓋率非常低的區(qū)域，在患者 2 的 8 個(gè)讀數(shù)中僅出現(xiàn) 2 個(gè)（變異質(zhì)量為 18.4%），因此只有在他兄弟的兩個(gè)變異被注釋后才能通過(guò)目視檢查來(lái)識(shí)別. Sanger 測(cè)序證實(shí)兩兄弟中存在 c.1547T>C 和 c.101C>T突變。父親和母親各含有中一個(gè)突變的雜合子；c.1547T>C; p.Ile516Thr來(lái)自母親c.101C>T；p.Ala34Val來(lái)自父親（圖3）. SIFT 算法預(yù)測(cè)這兩種突變都是有害的（SIFT 得分分別為 0.03 和 0），并且采用 PolyPhen2預(yù)測(cè)也是破壞性的（HumDiv 得分分別為 0.999 和 0.997）。這兩種突變分別被判斷為致病性的；但是，以前從未見(jiàn)過(guò)它們的組合。
表3：過(guò)濾外顯子組測(cè)序的基因突變

具有錯(cuò)義、無(wú)義、插入缺失或剪接變異的基因	6453
具有罕見(jiàn)突變的基因¹	372
兄弟共有突變的基因	109
具有純合子/多個(gè)雜合子突變的基因	2 ²

¹如果變異在 1000 個(gè)基因組數(shù)據(jù)庫(kù)、NHLBI 外顯子組服務(wù)器中具有 >0.01 的次要等位基因頻率 (MAF)，或者在我們中心測(cè)序的 435 個(gè)對(duì)照外顯子組中 >2 個(gè)出現(xiàn)，則變異被過(guò)濾掉。
² 2個(gè)基因分別為C16orf82和FAM83C；這些基因被拒絕作為候選基因，因?yàn)閮蓚€(gè)對(duì)照樣本在 C16orf82 中具有相同的序列變體，而一個(gè)對(duì)照樣本在FAM83C中具有相同的序列變體。然后重新檢查兄弟姐妹共有的至少一個(gè)突變的 109 個(gè)基因，并確定了HSD17B4突變。由于覆蓋率低，第二個(gè)HSD17B4突變最初并未在患者 2 中發(fā)現(xiàn)（假設(shè)僅存在 2/8 讀數(shù)，其變異質(zhì)量為 18.4，低于我們的閾值 20）。

圖 3：Sanger測(cè)序和分離。( A ) DBP 缺乏家系譜系。X=變體；N=正常。( B ) 外顯子組測(cè)序鑒定的HSD17B4變體的Sanger 測(cè)序驗(yàn)證。使用外顯子 2 和 18 側(cè)翼的引物擴(kuò)增基因組 DNA 用于測(cè)序（引物序列見(jiàn)正文）。星號(hào)表示雜合突變。紅色 X = c.101C>T（p. Ala34Val）在 chr5:118792052。藍(lán)色 X = c.1547T>C（p. Ile516Thr）在 chr5:118860954。

生化分析

血漿中 VLCFA 和支鏈脂肪酸（鸚鵡螺酸和植烷酸）的水平正常（表2). 血漿二十二碳六烯酸 (DHA) 水平也正常。使用快原子轟擊電離質(zhì)譜法分析尿液，未發(fā)現(xiàn)尿液膽汁酸分泌異常。遺傳代謝疾病實(shí)驗(yàn)室的成纖維細(xì)胞研究顯示正常的 VLCFA 水平和正常的 C26:0 β-氧化，但鸚鵡螺酸 β-氧化活性降低（表2). 過(guò)氧化氫酶免疫熒光研究顯示過(guò)氧化物酶體染色在過(guò)氧化物酶體的數(shù)量和形態(tài)方面正常至接近正常（表2). 患者 1 中過(guò)氧化物酶體的大小略有增加。DBP 酶活性測(cè)量顯示水合酶和脫氫酶活性降低（表2). 免疫印跡上 DBP 蛋白的量減少（表2）。

前額高腭弓高囟門增大人中長(zhǎng)眼距過(guò)寬肌張力減退還有癲癇是不是遺傳性DBP缺乏癥的討論

佳學(xué)基因?qū)加邢惹拔创_診的神經(jīng)退行性疾病的兩個(gè)兄弟進(jìn)行外顯子組測(cè)序并進(jìn)行基因解碼基因檢測(cè)，檢測(cè)到 HSD17B4 基因中存在復(fù)合雜合突變 c.101C>T (p.Ala34Val) 和 c.1547T>C (p.Ile516Thr)，這兩個(gè)突變位點(diǎn)分別影響脫氫酶和水合酶結(jié)構(gòu)域。這兩種錯(cuò)義突變之前都有報(bào)道，但在這兩種情況下，第二個(gè)錯(cuò)義突變都會(huì)影響另一個(gè)等位基因上的相同 DBP 結(jié)構(gòu)域. 第一個(gè)案例是 p.Ala34Val 和 p.Phe237Ser 的復(fù)合雜合子；影響脫氫酶結(jié)構(gòu)域的兩個(gè)突變導(dǎo)致 III 型 DBP 和孤立的脫氫酶缺陷。第二種情況是 p.Ile516Thr 和 p.Asn457Tyr 的復(fù)合雜合子；在這種情況下，兩種突變都發(fā)生在水合酶結(jié)構(gòu)域內(nèi)，導(dǎo)致 II 型 DBP 和孤立的水合酶缺陷。盡管這名 II 型 DBP 患者存活了 13.5 年以上，但認(rèn)知和語(yǔ)言缺陷很明顯。

對(duì)于在佳學(xué)基因檢測(cè)的患者中觀察到的相對(duì)較輕的臨床表型，一個(gè)明顯的解釋是每個(gè)等位基因上只有一個(gè)結(jié)構(gòu)域受到不太嚴(yán)重的突變的影響。臨床表型顯示毒性降低和生化測(cè)試表明正常的轉(zhuǎn)錄、翻譯和 DBP 酶正常輸入到完整的功能性過(guò)氧化物酶體中。后者得到了佳學(xué)基因檢測(cè)患者中觀察到的正常過(guò)氧化氫酶免疫熒光的支持，表明正常的過(guò)氧化物酶體生物發(fā)生和形態(tài)；在患有更嚴(yán)重的 DBP 缺乏癥的患者中未發(fā)現(xiàn)這一情況. 關(guān)于 p.Ala34Val 突變的影響的信息很少，分析表明脫氫酶結(jié)構(gòu)域的殘留酶活性較低。p.Ile516Thr 位于水合酶亞基的二聚化界面，但并未有效消除二聚化，這意味著存在有殘留的活性。殘留水合酶活性（約正常下限的 40%）與免疫印跡上水合酶結(jié)構(gòu)域缺失之間的明顯差異可能部分是由于 L-雙功能蛋白 (L-BP) 負(fù)責(zé)部分測(cè)量的水合酶活性，因?yàn)樗梢詫⒌孜?THC:1-CoA 代謝為 (24 S ,25 S)-24OH-THC-CoA 的異構(gòu)體，不能被 L-BP 的脫氫酶結(jié)構(gòu)域進(jìn)一步代謝。結(jié)果也可以部分地代表突變體 DBP 酶的結(jié)構(gòu)改變和穩(wěn)定性的組合。最后，兩組同源二聚體（水合酶和脫氫酶結(jié)構(gòu)域）可能彼此具有某種物理和功能關(guān)系。一個(gè)結(jié)構(gòu)域中的突變有可能改變另一個(gè)單元的功能和穩(wěn)定性，即使突變結(jié)構(gòu)域（例如脫氫酶）與相鄰的野生型結(jié)構(gòu)域（例如水合酶）形成二聚體。因此，這種酶的體內(nèi)功能似乎比體外研究預(yù)測(cè)的更復(fù)雜。

盡管由單一酶缺陷引起的其他一些過(guò)氧化物酶體疾病可能會(huì)出現(xiàn)在成年期（既?；o酶 A 氧化酶 (ACOX) 缺乏癥和甾醇載體蛋白 X (SCPx) 缺乏癥，但尚未報(bào)道 DBP 缺乏癥。由于水合酶和脫氫酶活性均受到影響，佳學(xué)基因檢測(cè)的患者在當(dāng)前的 DBP 缺陷分類下將被視為 I 型。然而，絕大多數(shù) I 型缺陷患者在編碼截短或不穩(wěn)定蛋白質(zhì)的HSD17B4中有突變，導(dǎo)致嚴(yán)重的表型和較差的生存. 據(jù)佳學(xué)基因解碼分析，患者的輕度臨床和生化表型需要進(jìn)行新的分類。因此，佳學(xué)基因致病基因鑒定基因解碼提出了一種新的 DBP 缺陷變體，命名為 DBP IV 型，這是由于復(fù)合雜合突變影響了 DBP 的兩個(gè)不同結(jié)構(gòu)域，但與相對(duì)較溫和的臨床和生化表型相關(guān)。

《神經(jīng)系統(tǒng)疾病的臨床表征與基因序列變化》新提出的 DBP 缺乏亞型（IV 型）也適用于最近被診斷患有由HSD17B4 內(nèi)的復(fù)合雜合突變引起的 Perrault 綜合征的兩姐妹，一個(gè)影響脫氫酶結(jié)構(gòu)域，一個(gè)影響水合酶結(jié)構(gòu)域，與佳學(xué)基因檢測(cè)的患者相似。在這種情況下，姐妹們相對(duì)較輕的表型表現(xiàn)為感音神經(jīng)性耳聾、輕度智力障礙、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性多發(fā)性神經(jīng)病、身材矮小和卵巢發(fā)育不全。外顯子組測(cè)序?qū)τ讷@得該診斷也是必不可少的，但未報(bào)告包括 DBP 酶活性測(cè)量在內(nèi)的完整生化測(cè)試。佳學(xué)基因的患者與這些姐妹的不同之處在于她們正常的智力和青春期發(fā)育（在哥哥身上）。

過(guò)氧化物酶體疾病的總發(fā)病率約為每 5,000 個(gè)新生兒中有 1 個(gè)，這些病例中的大多數(shù)都很嚴(yán)重，因此很容易確定。與之前報(bào)道的患者形成鮮明對(duì)比的是，這里分享的兩兄弟沒(méi)有表現(xiàn)出任何新生兒或嬰兒癥狀，而且他們繼續(xù)表現(xiàn)出正常的認(rèn)知。他們緩慢的 DBP 缺乏臨床過(guò)程新穎允許對(duì) DBP 患者進(jìn)行系列電生理診斷性測(cè)試；跨越數(shù)年的臨床檢查和神經(jīng)傳導(dǎo)研究（表 1) 記錄反映小腦和感覺(jué)神經(jīng)功能障礙增加的協(xié)調(diào)性逐漸下降。進(jìn)行性感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性多發(fā)性神經(jīng)病表現(xiàn)出均勻的傳導(dǎo)速度減慢，讓人聯(lián)想到許多遺傳性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病（例如 Charcot-Marie-Tooth1 型）。年長(zhǎng)的兄弟（患者 1）不僅表現(xiàn)出進(jìn)行性脫髓鞘（延遲增加和傳導(dǎo)速度減慢），而且還表現(xiàn)出進(jìn)行性的、長(zhǎng)度依賴性軸突損失的證據(jù)。將現(xiàn)成的外顯子組測(cè)序引入罕見(jiàn)病診所將導(dǎo)致識(shí)別出更多患有 DBP 缺陷較輕變異的患者，并將提高我們對(duì)這種疾病和其他疾病的表型譜和發(fā)病過(guò)程的理解。

(責(zé)任編輯：佳學(xué)基因)

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