【佳學(xué)基因檢測】對兒童進(jìn)行基因檢測所應(yīng)注意的倫理、法律及社會心理影響的考慮

兒童和青少年基因檢測的倫理、法律和社會心理影響導(dǎo)讀：

1995年，美國人類遺傳學(xué)會（ASHG）和美國醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)與基因組學(xué)學(xué)會（ACMG）聯(lián)合發(fā)表了關(guān)于兒童和青少年基因檢測的聲明。在過去的 20 年中，遺傳學(xué)領(lǐng)域發(fā)生了很大變化，包括強(qiáng)大的新技術(shù)的發(fā)展、兒童和青少年基因研究的新數(shù)據(jù)以及豐富的臨床經(jīng)驗。本聲明代表 ASHG 目前對兒童基因檢測的倫理、法律和社會問題的看法。這些建議與家庭、臨床醫(yī)生和研究人員相關(guān)。在簡要回顧了 1995 年的聲明和近年來基因技術(shù)的重大變化之后，該聲明提供了關(guān)于廣泛的測試技術(shù)及其在臨床醫(yī)學(xué)和研究中的應(yīng)用的要點。還針對該領(lǐng)域的記錄和溝通問題以及專業(yè)教育提出了建議。

兒童基因檢測特別問題研究和行動小組介紹

1995 年，美國人類遺傳學(xué)會 (ASHG) 和美國醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)和基因組學(xué)學(xué)院 (ACMG) 發(fā)表了題為“需要考慮的要點：兒童和青少年基因檢測的倫理、法律和社會心理影響”的聯(lián)合聲明。在許多新的基因測試，特別是預(yù)測性或易感性測試被引入臨床醫(yī)學(xué)的時代，該出版物在指導(dǎo)臨床醫(yī)生和家庭方面具有影響力。自 1995 年以來，臨床醫(yī)生在許多臨床環(huán)境中獲得了豐富的基因檢測經(jīng)驗，研究改進(jìn)了可以制定專業(yè)建議的證據(jù)。ASHG 認(rèn)為，一項針對兒童基因檢測的新聲明是及時的，這既是因為基因檢測的持續(xù)發(fā)展，也是因為在兒童護(hù)理方面提出的特殊考慮。本聲明的目的是在研究和臨床環(huán)境中為兒童提供各種不同的基因檢測方法的指導(dǎo)。

由于幾個原因，基因和基因組測試中的倫理、法律和社會問題受到了特別審查。首先，對于某些可遺傳的疾病，基因檢測可以提供有關(guān)個人未來健康狀況的強(qiáng)有力的預(yù)測信息。專業(yè)人士和更廣泛的社會一直關(guān)注這種預(yù)測能力對那些被發(fā)現(xiàn)處于增加風(fēng)險中的人的心理健康的影響，以及對恥辱和歧視的擔(dān)憂。其次，關(guān)于一個人的遺傳信息提供了關(guān)于其他“血緣”親屬的推定信息。遺傳信息的家族或親屬性質(zhì)對在臨床和研究環(huán)境中適當(dāng)管理該信息提出了倫理、法律和社會挑戰(zhàn)。第三，遺傳和基因組信息很復(fù)雜，與此信息相關(guān)的健康風(fēng)險通常是概率性的。這意味著特殊護(hù)理和專業(yè)知識對于訂購和解釋許多基因測試非常重要。最后，遺傳學(xué)有一段麻煩的歷史，這在 20 世紀(jì)上半葉很明顯，當(dāng)時遺傳概念被誤解和誤用，損害了社會中的弱勢群體?；蚝突蚪M測試在倫理、法律或社會心理方面并不是唯一具有挑戰(zhàn)性的，但在兒童基因檢測問題的一般性和特殊性研究特別小組 評估這些不斷發(fā)展的技術(shù)的益處和風(fēng)險時，這些特征證明了仔細(xì)思考和謹(jǐn)慎的理由。在 20 世紀(jì)上半葉很明顯，當(dāng)時遺傳概念被誤解和濫用，損害了社會中的弱勢群體。基因和基因組測試在倫理、法律或社會心理方面并不是唯一具有挑戰(zhàn)性的，但在兒童基因檢測問題的一般性和特殊性研究特別小組 評估這些不斷發(fā)展的技術(shù)的益處和風(fēng)險時，這些特征證明了仔細(xì)思考和謹(jǐn)慎的理由。在 20 世紀(jì)上半葉很明顯，當(dāng)時遺傳概念被誤解和濫用，損害了社會中的弱勢群體。基因和基因組測試在倫理、法律或社會心理方面并不是唯一具有挑戰(zhàn)性的，但在兒童基因檢測問題的一般性和特殊性研究特別小組 評估這些不斷發(fā)展的技術(shù)的益處和風(fēng)險時，這些特征證明了仔細(xì)思考和謹(jǐn)慎的理由。

本聲明的重點是在兒童中使用這些技術(shù)。出于幾個原因，兒童也需要特別考慮。對基因和基因組測試的知情同意是一項核心原則，幾乎沒有例外。幼兒缺乏決策能力，因此必須通過代理人（通常是父母）進(jìn)行有關(guān)測試的決定，并且必須以孩子的最大利益為中心。“最佳利益”的概念旨在將兒童的福利置于醫(yī)療決策的首位。然而，考慮到那些不能為自己說話的人的利益的主觀性，定義一個孩子的“最大利益”通常是復(fù)雜的和有爭議的，特別是在涉及繁重治療和嚴(yán)重殘疾的醫(yī)療環(huán)境中。

隨著兒童年齡的增長，他們獲得了決策能力和健康狀況方面的經(jīng)驗。因此，在基因和基因組測試決策和反應(yīng)中包括不同程度的兒童是重要但具有挑戰(zhàn)性的。最后，由于孩子們還小，他們做出的決定以及他們做出的決定可能會對他們的生活產(chǎn)生影響。

隨著基因和基因組測試變得更加正確并且它們的使用變得更加普遍，這些倫理、法律和社會心理挑戰(zhàn)將變得更加熟悉，并且不那么值得進(jìn)行此類陳述。在許多情況下，基因和基因組測試與其他形式的測試沒有什么不同。但在下文概述的情況下，ASHG 認(rèn)為這些建議將幫助家庭、臨床醫(yī)生、調(diào)查人員和政策制定者最大限度地利用這些不斷發(fā)展的基因和基因組檢測形式所帶來的好處。

1995年ASHG報告摘要

1995 年，ASHG 和 ACMG 發(fā)布了一份聯(lián)合報告，提出了兒童基因檢測的要點。該報告的臨床背景側(cè)重于針對家族史或人群內(nèi)篩查計劃進(jìn)行單基因疾病檢測的決定。該報告的社會背景包括有關(guān)此類測試對兒童的心理社會影響的有限數(shù)據(jù)。ASHG 和 ACMG 建議臨床醫(yī)生和家長將與診斷、預(yù)后和干預(yù)相關(guān)的及時醫(yī)療益處作為對兒童進(jìn)行檢測的最佳理由。此外，該報告建議還考慮對要求進(jìn)行此類測試的青少年的潛在心理益處。報告建議，在沒有及時為兒童提供醫(yī)療福利或青少年表達(dá)意愿的情況下，測試應(yīng)推遲到成年，特別是對于成人發(fā)病條件或攜帶者狀態(tài)以進(jìn)行生殖決策。然而，該報告承認(rèn)，關(guān)于兒童基因檢測的益處和風(fēng)險的信息有限。面對這種不確定性，該報告建議推遲測試，但它也建議在某些情況下尊重父母。該報告在鼓勵對兒童測試的謹(jǐn)慎和反思方面具有影響力，但經(jīng)常被過度解釋為比預(yù)期更嚴(yán)格地禁止對兒童進(jìn)行成人發(fā)病條件的預(yù)測測試。該報告承認(rèn)，關(guān)于兒童基因檢測的益處和風(fēng)險的信息有限。面對這種不確定性，該報告建議推遲測試，但它也建議在某些情況下尊重父母。該報告在鼓勵對兒童測試的謹(jǐn)慎和反思方面具有影響力，但經(jīng)常被過度解釋為比預(yù)期更嚴(yán)格地禁止對兒童進(jìn)行成人發(fā)病條件的預(yù)測測試。該報告承認(rèn)，關(guān)于兒童基因檢測的益處和風(fēng)險的信息有限。面對這種不確定性，該報告建議推遲測試，但它也建議在某些情況下尊重父母。該報告在鼓勵對兒童測試的謹(jǐn)慎和反思方面具有影響力，但經(jīng)常被過度解釋為比預(yù)期更嚴(yán)格地禁止對兒童進(jìn)行成人發(fā)病條件的預(yù)測測試。

遺傳和基因組技術(shù)的最新變化

自 1959 年和 1976 年該領(lǐng)域開始以來，細(xì)胞遺傳學(xué)和分子診斷學(xué)都經(jīng)歷了數(shù)次革命。細(xì)胞遺傳學(xué)從染色體分析開始，隨著越來越詳細(xì)的條帶和熒光原位雜交而成熟。最近，該領(lǐng)域引入了用于缺失和重復(fù)的染色體微陣列分析 (CMA)（以前由細(xì)胞遺傳學(xué)完成）。分子診斷已經(jīng)從基于雜交的技術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)?Sanger 測序，并且越來越普遍地使用基于下一代測序的技術(shù)。在這兩個領(lǐng)域中，當(dāng)前技術(shù)的覆蓋范圍和分辨率的提高賦予了高分析有效性，但兩個平臺都產(chǎn)生了解釋問題。首先，一個重大挑戰(zhàn)是難以區(qū)分致病變異和罕見多態(tài)性，導(dǎo)致識別“意義不確定的變異”。第二，由于外顯率降低或缺乏足夠的臨床關(guān)聯(lián)數(shù)據(jù)，在解釋變異和拷貝數(shù)改變時存在困難，其意義尚不有效清楚。第三，這些技術(shù)可以識別與測試指征無關(guān)的變異（次要或偶然發(fā)現(xiàn)）。這些挑戰(zhàn)源于兒童基因檢測問題的一般性和特殊性研究特別小組 對人類基因組精細(xì)結(jié)構(gòu)和變異的不斷理解。目前，兒童基因檢測問題的一般性和特殊性研究特別小組 識別遺傳變異的能力與兒童基因檢測問題的一般性和特殊性研究特別小組 有效解釋信息的能力之間的對比導(dǎo)致了該領(lǐng)域的許多倫理問題。第三，這些技術(shù)可以識別與測試指征無關(guān)的變異（次要或偶然發(fā)現(xiàn)）。這些挑戰(zhàn)源于兒童基因檢測問題的一般性和特殊性研究特別小組 對人類基因組精細(xì)結(jié)構(gòu)和變異的不斷理解。目前，兒童基因檢測問題的一般性和特殊性研究特別小組 識別遺傳變異的能力與兒童基因檢測問題的一般性和特殊性研究特別小組 有效解釋信息的能力之間的對比導(dǎo)致了該領(lǐng)域的許多倫理問題。第三，這些技術(shù)可以識別與測試指征無關(guān)的變異（次要或偶然發(fā)現(xiàn)）。這些挑戰(zhàn)源于兒童基因檢測問題的一般性和特殊性研究特別小組 對人類基因組精細(xì)結(jié)構(gòu)和變異的不斷理解。目前，兒童基因檢測問題的一般性和特殊性研究特別小組 識別遺傳變異的能力與兒童基因檢測問題的一般性和特殊性研究特別小組 有效解釋信息的能力之間的對比導(dǎo)致了該領(lǐng)域的許多倫理問題。

高危家庭的預(yù)測性基因檢測

自第一份 ASHG-ACMG 兒科測試聲明發(fā)布以來的 20 年中，關(guān)于預(yù)測性測試對高危家庭的影響的臨床研究數(shù)量不多。迄今為止，這項有限的研究尚未發(fā)現(xiàn)對兒童有重大心理社會危害的證據(jù)。⁴也許最重要的發(fā)現(xiàn)是，即使沒有測試，兒童和許多家庭也會對兒童的遺傳狀況進(jìn)行敘述。也就是說，一些家庭只是假設(shè)他們的孩子注定有或沒有家庭條件。此外，在沒有基因檢測的情況下，關(guān)于風(fēng)險狀態(tài)的基線不確定性可能會導(dǎo)致社會心理困擾。在過去的二十年里，面對兒童最大利益的臨床不確定性，普遍轉(zhuǎn)向父母更大的自由裁量權(quán)。這種廣泛的轉(zhuǎn)變不僅限于遺傳學(xué)，而且對基因檢測也有影響。

當(dāng)父母考慮對孩子進(jìn)行基因檢測的最佳行動方案時，父母必須意識到知情的成年人對預(yù)測性和生殖性檢測做出了一系列選擇，因此許多成年人拒絕此類檢測。將測試推遲到成年后，孩子們就有機(jī)會做出自己的決定。這對于少數(shù)高危成年人選擇基因檢測的一小部分情況尤其重要，例如亨廷頓病。向父母（和孩子，在適當(dāng)?shù)臅r候）提出尊重但有指導(dǎo)性的建議，同時承認(rèn)靈活性，可能是與家庭建立治療聯(lián)盟的有效方法。鼓勵家庭在一段時間內(nèi)考慮此類決定可能會讓一些家庭相信測試在他們的特定情況下會有所幫助，或者很明顯將測試推遲到成年是最合適的。ASHG 提供以下建議：

除非有適合兒童時期的臨床干預(yù)，否則應(yīng)鼓勵父母將成人發(fā)病情況的預(yù)測性或傾向性測試推遲到成年期，或至少推遲到可以以相對成熟的方式參與決策的年齡較大的青少年。 .

應(yīng)鼓勵青少年將成人發(fā)病條件的預(yù)測性或傾向性測試推遲到成年，因為信息在生命成長階段的潛在影響的復(fù)雜性。

提供者應(yīng)主動探索父母或青少年對成人發(fā)病條件的預(yù)測性或預(yù)處置測試感興趣的原因。提供者可以承認(rèn)，在某些情況下，測試可能是一個合理的決定，但決定應(yīng)該經(jīng)過深思熟慮。

應(yīng)為青少年提供在父母不在場的情況下討論這些問題的機(jī)會，盡管父母應(yīng)參與并支持任何最終的測試決定。如果臨床醫(yī)生和家庭在決策制定或評估心理社會動態(tài)方面需要額外支持，則轉(zhuǎn)診給遺傳咨詢師和心理健康專業(yè)人員是合適的。

在某些情況下，可以證明對兒童進(jìn)行成人發(fā)病情況的預(yù)測性或先天性測試是合理的。例如，在與家人和年齡較大的孩子仔細(xì)商議后，可以證明測試是合理的，以減輕嚴(yán)重的社會心理困擾或促進(jìn)特定的生活計劃決策。預(yù)測性測試對兒童和家庭的影響仍然不確定，因此，當(dāng)家庭在知情的審議后提出要求并且測試與兒童的福利沒有明顯不一致時，在特定情況下可以證明是合理的。

對兒童預(yù)測性或先天性測試的心理社會影響進(jìn)行實證研究對于未來的政策建議是必要的。由于其社會重要性以及通過適當(dāng)?shù)淖稍兒椭С謱L(fēng)險降至最低以及獲得適當(dāng)?shù)母改冈S可和兒童同意，因此在研究背景下對兒童進(jìn)行成人發(fā)病條件的基因檢測在倫理上是合理的。

兒童基因組測序

實現(xiàn)全外顯子組測序和全基因組測序的技術(shù)變得更加正確、高效且成本更低。出于本聲明的目的，兒童基因檢測問題的一般性和特殊性研究特別小組 使用術(shù)語“基因組規(guī)模測序”來表示全基因組或全外顯子組測序。基因組規(guī)模測序的成本正在逐步下降，并且有信心在未來幾年內(nèi)實現(xiàn)“1000 美元的基因組”。這些成本估算用于生成序列數(shù)據(jù)，不包括信息的臨床解釋。鑒于這些技術(shù)改進(jìn)，可以在各種臨床和研究環(huán)境中考慮基因組規(guī)模測序。這些包括診斷測試、兒童發(fā)病狀況的預(yù)測測試、藥物遺傳學(xué)測試、

基因組規(guī)模測序在對個體基因組進(jìn)行全面分析以應(yīng)對臨床挑戰(zhàn)的需求與限制由大量數(shù)據(jù)（包括次要發(fā)現(xiàn)和臨床意義不確定的發(fā)現(xiàn)）造成的問題之間產(chǎn)生了緊張關(guān)系。然而，基因組規(guī)模測序的覆蓋率、正確性、靈敏度和成本效益的提高最終將等同于測試單個基因或執(zhí)行靶向基因組，這意味著基因組規(guī)模測序可能成為詢問單個基因或基因組的有吸引力的選擇。目標(biāo)基因組。ASHG 認(rèn)識到當(dāng)前關(guān)于在進(jìn)行基因組規(guī)模測序時尋找具有高臨床有效性和臨床實用性的選定變體的義務(wù)（如果有的話）的爭論。ASHG 對使用基因組規(guī)模測序作為廣泛搜索診斷的先進(jìn)方法和選擇基因組規(guī)模測序進(jìn)行了重要區(qū)分，當(dāng)需要更有針對性的策略時，分析僅限于有限數(shù)量的基因。下面的建議反映了 ASHG 的評估，即當(dāng)可以通過有針對性的方法解決臨床挑戰(zhàn)時，靶向測試或選擇性序列分析通常比不那么歧視的數(shù)據(jù)采集更可取。

當(dāng)有臨床指征時，基因檢測的范圍應(yīng)限于單基因分析或基于患者臨床表現(xiàn)的靶向基因組。

使用基因組規(guī)模測序的靶向檢測，但將分析限制在與臨床適應(yīng)癥相關(guān)的有限基因組，在某些情況下是單基因分析或靶向基因組的可接受替代方案。當(dāng)進(jìn)行基因組規(guī)模測序但分析僅限于一組有限的目標(biāo)基因時，ASHG 發(fā)現(xiàn)實驗室將分析限制在臨床感興趣的基因上在倫理上是可以接受的。

ASHG 建議，在對最有可能患有遺傳疾病的兒童進(jìn)行診斷測試的情況下，如果之前更有限的基因測試未能確定致病突變，則基因組規(guī)模測序是合適的。根據(jù)臨床表現(xiàn)以及適當(dāng)靶向檢測的質(zhì)量和可用性，在某些情況下也可能需要進(jìn)行綜合檢測，如基因組規(guī)模測序，即使之前沒有進(jìn)行更有限的基因檢測。

目前，基因組規(guī)模的測序不適用于健康兒童的篩查。因此，基因組規(guī)模測序目前不適用于臨床新生兒篩查。在研究環(huán)境中，用于篩查目的的新生兒基因組規(guī)模測序可以證明是精心制定的方案的一部分，以便更好地了解該技術(shù)在這種情況下的潛在益處和風(fēng)險。

次要發(fā)現(xiàn)

從靶向基因檢測到基因組規(guī)模測序的轉(zhuǎn)變引發(fā)了一場關(guān)于管理大量個體水平基因數(shù)據(jù)的倫理問題的激烈辯論。（還應(yīng)該指出，雖然次要發(fā)現(xiàn)是基因組醫(yī)學(xué)的一個重大問題，但它們絕不是該領(lǐng)域獨有的；其他學(xué)科，特別是放射學(xué)和病理學(xué)，幾十年來一直在努力解決類似的問題。參見，例如， Berland 等人和 Orme 等人 ) 患者基因組序列數(shù)據(jù)的生成從根本上增加了發(fā)現(xiàn)偶然或次要發(fā)現(xiàn)的可能性。為了一致性，在整個聲明中，兒童基因檢測問題的一般性和特殊性研究特別小組 使用“次要發(fā)現(xiàn)”，定義為與最初訂購測序的條件無關(guān)的臨床相關(guān)信息。

次要發(fā)現(xiàn)可能對兒童或其家庭成員具有臨床效用。因此，在某些情況下，當(dāng)此類信息對兒童或兒童家庭中的某人具有重要的臨床意義時，返回從兒童序列中獲得的經(jīng)臨床實驗室改進(jìn)修正案 (CLIA) 驗證的信息是可以接受的。

父母或監(jiān)護(hù)人應(yīng)清楚了解何時可能會產(chǎn)生次要調(diào)查結(jié)果，以及在何種情況下他們可以期望獲得結(jié)果。在他們有能力的范圍內(nèi)，兒童應(yīng)該被包括在知情同意或同意過程中。

ASHG 建議，只有當(dāng)信息對兒童和/或其家庭成員具有明確的臨床效用時，臨床醫(yī)生才會向兒童的父母或監(jiān)護(hù)人披露兒童的次要發(fā)現(xiàn)。

在任何很有可能產(chǎn)生臨床相關(guān)二次發(fā)現(xiàn)的臨床基因組工作中，ASHG 建議應(yīng)該有一個強(qiáng)有力的知情同意程序。

如果在體細(xì)胞組織中進(jìn)行基因組規(guī)模測序，例如在患有癌癥的兒童的腫瘤組織中，通常還需要對患者進(jìn)行種系測序以充分解釋腫瘤序列。 因此，ASHG 建議對體細(xì)胞組織測序和種系基因組規(guī)模測序在二次發(fā)現(xiàn)的管理中進(jìn)行相同的考慮。

父母有廣泛的決策權(quán)，但如果對次要發(fā)現(xiàn)的臨床反應(yīng)很可能防止兒童的嚴(yán)重發(fā)病或死亡，則可以推翻父母不接收此信息的決定。

ASHG 建議，一般來說，父母應(yīng)該能夠在基因檢測之前拒絕接受二次發(fā)現(xiàn)。

然而，當(dāng)有強(qiáng)有力的證據(jù)表明次要發(fā)現(xiàn)對兒童的健康或福利具有緊急和嚴(yán)重的影響，并且可以采取有效行動來減輕這種威脅時，ASHG 建議臨床醫(yī)生將這些發(fā)現(xiàn)傳達(dá)給父母或監(jiān)護(hù)人，而不管一般情況如何父母對次要發(fā)現(xiàn)的偏好。

關(guān)于研究人員有義務(wù)向研究參與者披露次要發(fā)現(xiàn)的程度一直存在爭議。研究和臨床護(hù)理具有不同的特點，臨床醫(yī)生的職責(zé)必然不同于研究人員的職責(zé)。臨床醫(yī)生有首要義務(wù)為患者的最大利益行事；研究人員必須保護(hù)受試者的福利，但主要負(fù)責(zé)生產(chǎn)可概括的知識。盡管它們通常不同，但研究和臨床護(hù)理之間的界限通常很模糊，特別是在基因組學(xué)的背景下。機(jī)構(gòu)審查委員會 (IRB)，或許通過專家咨詢，處于確定是否以及如何在給定研究環(huán)境中披露次要發(fā)現(xiàn)的最佳位置。

當(dāng)在進(jìn)行兒科研究時可能產(chǎn)生次要發(fā)現(xiàn)時，ASHG 建議研究人員制定并遵循 IRB 批準(zhǔn)的計劃來管理此類發(fā)現(xiàn)。

關(guān)于是否有義務(wù)尋找次要發(fā)現(xiàn)的問題一直在積極討論。由于分析工具使搜索有限的高價值變體列表更加有效，因此在臨床環(huán)境中積極搜索此類變體的好處可能超過成本和不利后果。然而，需要更多的數(shù)據(jù)、經(jīng)驗和辯論來定義臨床兒科背景下最符合倫理的方法，即尋找次要發(fā)現(xiàn)的義務(wù)。在研究背景下，倫理責(zé)任和風(fēng)險收益考慮與臨床背景不同。因此，在某些情況下（在父母知情同意的情況下），在涉及基因組規(guī)模測序的研究中積極尋找次要發(fā)現(xiàn)在倫理上可能是可接受的，但目前不應(yīng)被視為倫理上的要求。

在臨床和研究環(huán)境中，ASHG 建議在倫理上可接受但不是必需的，搜索與臨床或研究適應(yīng)癥無關(guān)的次要發(fā)現(xiàn)進(jìn)行測序。

CMA

從通過核型分析染色體到利用 CMA 的轉(zhuǎn)變已經(jīng)改變了遺傳診斷。 CMA 現(xiàn)在是針對多種疾病的標(biāo)準(zhǔn)診斷測試，包括兒科人群中伴有或不伴有畸形特征的發(fā)育遲緩、自閉癥譜系障礙和多種先天性異常。使用這些陣列提高了細(xì)胞遺傳學(xué)檢測的實用性，提高了陽性診斷率（允許識別比單獨的細(xì)胞遺傳學(xué)小得多的缺失和重復(fù)），并且隨著對缺失和重復(fù)的斷點和基因含量的日益正確定義，它已經(jīng)允許識別許多新的綜合征。然而，這些測試還允許識別與最初研究原因無關(guān)的疾病相關(guān)基因的拷貝數(shù)改變，允許識別表明潛在血緣關(guān)系或亂倫的過度純合性，并且很有可能識別出意義不確定的變異. CMA 還具有識別次要發(fā)現(xiàn)的潛力。因此，與測序一樣，CMA 提出了倫理考慮，需要獲得孩子父母的知情同意，這種做法在傳統(tǒng)染色體分析中并不常見。

ASHG 建議開展工作以匯編一份基因列表，其中重復(fù)或缺失與臨床上重要的疾病明顯相關(guān)。該列表可以作為二次調(diào)查結(jié)果列表，其中包含應(yīng)該和不應(yīng)該向家庭報告的內(nèi)容。

在訂購 CMA 檢測并將結(jié)果提供給患者之前，臨床醫(yī)生和家長應(yīng)充分了解 CMA 檢測的復(fù)雜性。臨床醫(yī)生應(yīng)了解意義不確定的變異、可變表達(dá)和外顯率降低的概念，以及考慮對其他家庭成員進(jìn)行測試的潛在需求。

ASHG 建議制定使用 CMA 測試的實踐指南。

青少年攜帶者檢測

對青少年的攜帶者檢測歷來存在爭議，專業(yè)聲明通常不支持在懷孕或生育計劃之外對青少年進(jìn)行常規(guī)攜帶者檢測。假設(shè)性擔(dān)憂包括污名、歧視以及對受影響與攜帶者身份的潛在混淆。值得注意的是，大量文獻(xiàn)涉及成人攜帶者篩查。在一些特定人群（例如，正統(tǒng)猶太人）之外，近年來幾乎沒有關(guān)于攜帶者身份歧視的文件，而且大多數(shù)沒有家族史的成年攜帶者似乎在焦慮方面沒有顯著的短期或長期差異。相比之下，受隱性或 X 連鎖疾病影響的個體的成年兄弟姐妹通常對他們是否希望了解其攜帶者狀態(tài)以及它如何影響他們的生殖決策有強(qiáng)烈的看法。一些研究報告說，在攜帶者檢測后，兄弟姐妹會表現(xiàn)出短暫的焦慮和抑郁。

大多數(shù)評估青少年或兒童攜帶者檢測的研究規(guī)模較小，針對有 X 連鎖疾病家族史（例如，杜氏肌營養(yǎng)不良癥、血友病和脆性 X 綜合征）和常染色體隱性遺傳疾病的個體；鮑里等人。提供該領(lǐng)域一些早期文獻(xiàn)的摘要。這些小型研究記錄了高短期回憶和許多潛在有益的心理社會結(jié)果，包括非攜帶者的緩解，攜帶者和非攜帶者的不確定性的緩解，以及對自尊和自我形象的積極重新評估. 此外，這些研究還表明，被認(rèn)為是攜帶者的青少年感到能夠為未來的父母身份做計劃，并且大多數(shù)人對病情及其攜帶者狀態(tài)、與家人分享以及計劃告訴伴侶持開放態(tài)度。

基于表明潛在益處和低危害風(fēng)險的證據(jù)，ASHG 既不建議也不反對在有陽性家族史的情況下向希望進(jìn)行此類檢測的青少年提供攜帶者檢測。攜帶者檢測應(yīng)獲得青少年的同意和父母的同意，在某些情況下可能適合進(jìn)行遺傳咨詢。

攜帶者測試可以在其他研究較少的環(huán)境中對兒童進(jìn)行，包括高中、大學(xué)或體育項目等機(jī)構(gòu)環(huán)境。這方面的結(jié)果研究有些有限，通常描述了加拿大、澳大利亞和荷蘭的高中提供的載體測試。這些研究進(jìn)行了 20 多年，顯示出高吸收率，并且沒有表現(xiàn)出不良的心理后果。羅斯總結(jié)了許多這些早期研究，并討論了潛在的擔(dān)憂——包括潛在的脅迫、保密和知情同意程序——在美國的實施類似。

ASHG 建議目前不要通過機(jī)構(gòu)或基于人群的方法對兒童和青少年進(jìn)行攜帶者檢測。在機(jī)構(gòu)環(huán)境中進(jìn)一步評估青少年攜帶者測試的研究項目與精心起草的協(xié)議是合適的。

直接面向消費者的測試

直接面向消費者的基因檢測 (DTC GT) 是指繞過醫(yī)療保健提供者參與并直接出售給消費者的基因檢測。DTC GT 主要通過互聯(lián)網(wǎng)向消費者銷售，最初僅限于親子鑒定和血統(tǒng)測試。然而，近年來，DTC GT 已擴(kuò)展到為潛在的健康相關(guān)聲明提供測試。對 DTC GT 提出了一些擔(dān)憂，其中包括缺乏高質(zhì)量的檢測前和檢測后咨詢以及對檢測結(jié)果的臨床解釋、某些檢測缺乏充分的驗證，以及針對成人的兒童檢測。 -發(fā)病條件。

DTC GT 為個人提供訪問個人遺傳信息的機(jī)會。然而，遺傳學(xué)有一個悠久的傳統(tǒng)，即在許多臨床情況下，檢測涉及來自合格醫(yī)療保健提供者的檢測前和檢測后咨詢，這意味著遺傳咨詢師或醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)家。很明顯，一些向患者提供 DTC GT 結(jié)果遺傳風(fēng)險評估的臨床醫(yī)生缺乏適當(dāng)解釋的知識或背景。在一項對為患者提供基因組風(fēng)險評估的臨床醫(yī)生進(jìn)行的采訪研究中，臨床醫(yī)生似乎直接從商業(yè)實驗室學(xué)到了他們對基因組學(xué)的大部分了解。在缺乏專業(yè)咨詢和解釋的情況下，人們擔(dān)心消費者可能會對他們的醫(yī)療保健或生活方式做出錯誤的改變。幸運的是，迄今為止對 DTC GT 的經(jīng)驗研究幾乎沒有或沒有證據(jù)表明生活方式或健康相關(guān)行為發(fā)生了不適當(dāng)?shù)淖兓?/p>

DTC GT 提供可變正確性和臨床有效性的信息。一些提供 DTC GT 的公司就其測試對健康的影響提出了未經(jīng)驗證的聲明。作為對此類營銷聲明的回應(yīng)，F(xiàn)DA 于 2013 年 11 月禁止 23andMe 出售其個人基因組服務(wù)。然而，這并不妨礙海外公司營銷或提供服務(wù)或美國公司遷往海外。它也不會阻止公司在沒有相關(guān)臨床解釋的情況下提供基因檢測服務(wù)。其他國家已經(jīng)通過了監(jiān)管 DTC GT 的立法。

DTC GT 對兒童有額外的影響，因為其中許多測試旨在診斷或識別成人發(fā)病疾病的風(fēng)險，例如乳腺癌、卵巢癌和亨廷頓病。一項研究調(diào)查了提供 DTC GT 的公司，只有 13 家做出了回應(yīng)。這 13 家公司中有 10 家應(yīng)父母或法定監(jiān)護(hù)人的要求對未成年人進(jìn)行了檢測。如果未成年人要求，三家公司會考慮進(jìn)行測試。

最后，關(guān)于 DTC GT 網(wǎng)站上提供的關(guān)于同意測試的信息沒有一致性。DTC GT 網(wǎng)站上的信息可能無法平衡它們?nèi)绾纬尸F(xiàn)風(fēng)險和收益。測試的用戶可能在不了解結(jié)果的全部后果的情況下同意測試。

ASHG 建議不鼓勵兒童使用 DTC GT，直到提供 DTC GT 的公司能夠確保其測試的質(zhì)量、正確性和有效性，并確保有足夠的測試前和測試后咨詢。

ASHG 建議在獲得父母或法定監(jiān)護(hù)人的適當(dāng)知情許可并在適當(dāng)時征得兒童同意的情況下對兒童進(jìn)行 DTC GT。

ASHG 建議，對于在成年期發(fā)病或需要從成年期開始監(jiān)測的遺傳疾病，不要對兒童進(jìn)行 DTC GT。

藥物基因組學(xué)測試

成人和兒童的藥物遺傳學(xué)檢測有可能提高藥物療效并減少不良事件。為了指導(dǎo)藥物選擇和初始給藥或評估不良反應(yīng)或?qū)ο惹八幬镏委煹臒o反應(yīng)性，可能需要在新穎使用藥物之前進(jìn)行測試。然而，對兒童藥物遺傳學(xué)檢測的研究有限，因此目前幾乎沒有證據(jù)表明與此類基因檢測相關(guān)的潛在益處和危害。此外，遺傳藥理學(xué)數(shù)據(jù)可以解釋藥物反應(yīng)的一些（但不是全部）變異性，因此應(yīng)與臨床藥理學(xué)決策中的其他因素一起考慮。特別是，一些已知具有顯著藥物遺傳學(xué)變異性的酶在新生兒和嬰兒中可能“代謝不成熟”。這可能導(dǎo)致臨床結(jié)果與僅由基因型預(yù)測的結(jié)果不同。CYP2C19 是一種與許多常用處方藥有關(guān)的酶，它是一個例子，其中基因型預(yù)測的廣泛（正常）代謝者在生命的最初幾個月內(nèi)可能具有較差的代謝者表型。

某些領(lǐng)域的證據(jù)強(qiáng)烈支持兒童臨床藥物遺傳學(xué)檢測，例如 TPMT 檢測與兒童白血病的硫嘌呤治療相關(guān)。藥物遺傳學(xué)檢測已被提議用于臨床，并得到許多醫(yī)學(xué)專業(yè)的不同水平證據(jù)的支持，包括但不限于腫瘤學(xué)、風(fēng)濕病學(xué)、精神病學(xué)、HIV 治療、免疫抑制和抗凝。

ASHG 建議，當(dāng)文獻(xiàn)中有明確的臨床應(yīng)用證據(jù)基礎(chǔ)時，對兒童進(jìn)行藥物遺傳學(xué)檢測可能是合適的。

ASHG 建議對兒??科人群中的藥物遺傳學(xué)檢測機(jī)會進(jìn)行額外評估，以更好地證明這種檢測形式的實用性和局限性。

新生兒篩查

新生兒篩查 (NBS) 是上個世紀(jì)最有效的公共衛(wèi)生項目之一。ASHG 大力支持 NBS 項目，并鼓勵遺傳專業(yè)人員支持 NBS 與患者、同事和政策制定者的溝通。

NBS 由美國的州級公共衛(wèi)生項目實施。在項目的前四年，各州之間在目標(biāo)條件上存在很大差異。2005 年，ACMG 發(fā)布了由 29 個主要條件和一些通過針對主要條件來確定的次要條件組成的統(tǒng)一小組的建議。這些建議得到了美國兒科學(xué)會和新成立的新生兒和兒童遺傳病秘書咨詢委員會 (SACHDNC) 的支持。

SACHDNC 于 2004 年通過聯(lián)邦立法成立，其主要目標(biāo)是建立證據(jù)審查程序，以便為統(tǒng)一篩查小組的條件提出建議。盡管各州確定其篩查計劃的性質(zhì)，但目前所有州都篩查 ACMG 列表中的所有條件。

鑒于 NBS 所針對的大多數(shù)疾病的流行率較低，因此就引入新測試做出明智的政策決定具有挑戰(zhàn)性。出于這個原因，ASHG 在州和/或聯(lián)邦層面支持強(qiáng)有力的證據(jù)審查流程，將其作為州衛(wèi)生部門的 NBS 項目政策和程序的基本要素。

ASHG 建議，州計劃僅在對利益和危害、對護(hù)理系統(tǒng)、資源和能力的影響以及相關(guān)利益相關(guān)者的意見進(jìn)行全面審查后，才在授權(quán)的 NBS 小組中引入新條件。

國家 NBS 計劃旨在使受影響的兒童能夠得到及時、正確的診斷，并協(xié)調(diào)對該病的短期臨床護(hù)理。但是，衛(wèi)生部門通常不會收集有關(guān)兒童或其家庭長期結(jié)果的數(shù)據(jù)。此外，通過 NBS 靶向的許多疾病的低流行率使得在沒有大型多中心項目的情況下難以進(jìn)行結(jié)果研究。因此，無論有無 NBS，有關(guān)受影響兒童臨床結(jié)果的數(shù)據(jù)通常都很有限。

ASHG 支持對 NBS 進(jìn)行結(jié)果研究，并開發(fā)用于對這些罕見疾病進(jìn)行結(jié)果研究的基礎(chǔ)設(shè)施。這樣的基礎(chǔ)設(shè)施將支持評估結(jié)果和進(jìn)行治療選擇的對照試驗以及評估受影響兒童及其家庭所需的支持系統(tǒng)的能力。

NBS 是在嬰兒出生后的最初幾天內(nèi)對從嬰兒身上采集的干血斑進(jìn)行的。盡管所有州計劃都向家長提供有關(guān) NBS 的信息，通常以小冊子的形式，但文獻(xiàn)顯示大多數(shù)家長不閱讀這些信息。因此，大多數(shù)家長對NBS的認(rèn)識和了解很少。文獻(xiàn)還表明，許多初級保健醫(yī)生 (PCP) 對 NBS 的了解有限，并且常常對管理篩查陽性嬰兒和為其父母提供指導(dǎo)感到準(zhǔn)備不足。父母和 PCP 的充分信息和教育對于最大限度地提高這些計劃的有效性非常重要。文獻(xiàn)表明，父母希望了解情況，但大多數(shù)人只想了解有關(guān) NBS 計劃的基本事實。然而，關(guān)于如何有效地向父母提供有關(guān) NBS 的信息的研究有限。公眾調(diào)查、美國兒科學(xué)會、美國婦產(chǎn)科學(xué)院和評論員支持 NBS 的產(chǎn)前教育。

ASHG 建議進(jìn)行更多研究，以提高有關(guān) NBS 的父母、公共和專業(yè)教育的質(zhì)量、交付和有效性。

NBS 在除兩個美國州或地區(qū)（懷俄明州和哥倫比亞特區(qū)）外的所有州授權(quán)下進(jìn)行。然而，43 個州允許父母出于宗教或哲學(xué)原因拒絕 NBS。選擇退出 NBS 的父母數(shù)量非常少。

自 1960 年代項目開始以來，父母許可在 NBS 實施中的作用一直是一個爭論的話題。州計劃通常強(qiáng)烈支持當(dāng)前的選擇退出方法，因為正式的許可程序很麻煩，特別是在需要簽署同意書的情況下，并且可能會增加新生兒不接受篩查的風(fēng)險。盡管如此，多年來，許多專業(yè)聲明都支持父母許可程序（一種“選擇加入”方法）。對公眾和專業(yè)人士對父母許可的態(tài)度的調(diào)查表明，公眾對選擇加入與選擇退出方法的適當(dāng)性意見不一。但是，無論許可模式如何，公眾都希望了解 NBS。

由于繁忙的環(huán)境、許多新生兒的短期住院時間以及父母和新生兒護(hù)理提供者的許多相互競爭的優(yōu)先事項，在產(chǎn)后獲得真正知情的 NBS 許可具有挑戰(zhàn)性。此外，可以以敷衍的方式獲得對文檔許可的簽名，因此要求簽名本身并不能高效有意義的知情許可過程。假設(shè)父母合理地了解該計劃及其在州法律下的權(quán)利，選擇加入和選擇退出 NBS 的方法在道德上都是可以接受的。

盡管 ASHG 支持改進(jìn)有關(guān) NBS 的父母教育，但它并不主張改變大多數(shù)強(qiáng)制篩查但允許父母拒絕的州計劃。

進(jìn)行篩查時，計劃從嬰兒身上獲取足夠的血液來進(jìn)行所有檢測，并在必要時進(jìn)行重復(fù)檢測。這意味著大多數(shù)嬰兒在篩查后會在過濾卡上留下額外的血液。傳統(tǒng)上，許多州出于多種目的保存這些殘留的干血斑 (DBS)，包括 NBS 實驗室服務(wù)的質(zhì)量高效 (QA)、法醫(yī)用途和生物醫(yī)學(xué)研究。DBS 對研究特別有用，因為它們代表了整個新生兒群體的組織，可用于遺傳流行病學(xué)和暴露于產(chǎn)前傳染病和環(huán)境毒素等應(yīng)用。盡管許多州在篩選完成后丟棄了 DBS，但許多州將這些 DBS 保留了不同的時間長度。近年來，當(dāng)明尼蘇達(dá)州和德克薩斯州的兩個州計劃因缺乏父母對這種做法的許可而被父母團(tuán)體起訴時，DBS 的保留引起了爭議。

在美國和加拿大，關(guān)于公眾對 DBS 管理態(tài)度的研究表明，公眾廣泛支持保留 DBS 用于 QA 和生物醫(yī)學(xué)研究，這取決于父母的教育和選擇。根據(jù)對此問題的公眾和專業(yè)意見，ASHG 支持在精心制定、透明的公共政策和實踐下保留和研究使用剩余 DBS。在 2015 年之前，當(dāng)用于生物醫(yī)學(xué)研究時，殘留的 DBS 通常會被去識別化，或者研究是在放棄父母許可的情況下進(jìn)行的。然而，在 2014 年底，通過了 2014 年新生兒篩查挽救生命重新授權(quán)法案（公法第 113-240 號），要求所有由衛(wèi)生和公共服務(wù)部資助的使用 DBS 的研究必須征得父母的知情同意，并禁止豁免的同意。該法對國家統(tǒng)計局相關(guān)研究的影響仍有待確定。然而，ASHG 認(rèn)為保留 DBS 僅用于國家統(tǒng)計局項目的質(zhì)量改進(jìn)活動，這些活動應(yīng)包含在國家篩選任務(wù)范圍內(nèi)。因此，出于 QA 目的使用 DBS 不需要父母的許可。

ASHG 鼓勵各州為 QA 目的保留 DBS。出于 QA 目的的保留應(yīng)被視為 NBS 計劃的組成部分，并且不應(yīng)要求父母的特別許可。

ASHG 鼓勵各州保留 DBS，并根據(jù)精心制定的指南向調(diào)查人員和公共衛(wèi)生計劃提供樣本。

家長應(yīng)了解有關(guān)保留和使用 DBS 的國家政策和做法。

應(yīng)為父母提供關(guān)于保留和使用孩子的 DBS 的選擇，以用于臨床 NBS 計劃和 QA 用途之外的目的。這種選擇應(yīng)該與參加國家統(tǒng)計局的決定明確分開。

NBS 還可以通過提醒父母他們未來懷孕的生殖風(fēng)險來為新生兒的家庭帶來好處，并且可以通過提高對疾病的理解來更廣泛地造福社會。生成與攜帶者狀態(tài)相關(guān)的結(jié)果也提供了與生殖風(fēng)險相關(guān)的信息。通過 NBS 披露攜帶者狀態(tài)帶來了挑戰(zhàn)，因為這些信息通常在未經(jīng)知情同意的情況下無法獲得，并且通常不會提供給未成年人。然而，最近的指南和研究表明，生殖益處可能是 NBS 的一個重要目標(biāo)，因為攜帶者檢測可以為計劃生育提供信息。許多 NBS 計劃向家庭披露攜帶者結(jié)果。然而，支持向家庭披露攜帶者結(jié)果的效用和影響的證據(jù)有限。需要更強(qiáng)大的證據(jù)基礎(chǔ)來為基于證據(jù)的決策和建議提供信息。

ASHG 建議進(jìn)行額外研究，以評估披露 NBS 產(chǎn)生的攜帶者結(jié)果對生殖決策和級聯(lián)測試的效用，以及在與相關(guān)利益相關(guān)者接觸的情況下對護(hù)理系統(tǒng)和資源的影響

收養(yǎng)、血緣關(guān)系和親子關(guān)系

收養(yǎng)

在美國，大約 2% 的兒童被收養(yǎng)，許多兒童生活在寄養(yǎng)中。準(zhǔn)養(yǎng)父母可能需要有關(guān)孩子的遺傳信息來決定是否收養(yǎng)。但 ASHG 和 ACMG 之前的共識聲明主張，收養(yǎng)前測試的適應(yīng)癥與適用于與親生父母一起生活的兒童的適應(yīng)癥密切相關(guān)。這些建議的理由是擔(dān)心如果沒有足夠的利益來平衡規(guī)模，可能會對兒童造成傷害。如果這種擔(dān)憂對與親生父母一起生活的孩子有效，那么基因檢測的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該對所有孩子都一樣。“公平原則”闡明了這樣一種觀點，即準(zhǔn)養(yǎng)父母在監(jiān)護(hù)孩子時無權(quán)獲得比孩子的親生父母所能獲得的更多信息。

對公平原則提出了反駁的論點。有人建議將孩子安置在最有能力照顧其醫(yī)療需求的家庭中，這符合孩子的利益。養(yǎng)父母已經(jīng)接受了額外的審查，以確保他們有能力成為合適的父母。在某種程度上，孩子的背景也可能影響這些決定。普遍持有的觀點是，將孩子安置在一些養(yǎng)父母那里會不利，甚至應(yīng)該考慮文化和祖先教育等因素。

患有無法治療的遺傳疾病的孩子可能會因為父母有能力處理這種困難情況而得到特別選擇的父母會更好。一個明顯的反對意見是，對這種疾病的了解可能會限制有意愿的父母的數(shù)量，以至于孩子“無法被收養(yǎng)”。另一個擔(dān)憂是負(fù)責(zé)安置收養(yǎng)兒童的成年人很可能不具備將兒童分配到“匹配”家庭所需的專業(yè)遺傳學(xué)知識。

匹配的另一個論點是，收養(yǎng)機(jī)構(gòu)未能根據(jù)有關(guān)兒童的全部相關(guān)信息做出最佳的家庭選擇，可能會損害準(zhǔn)養(yǎng)父母的利益。然而，沒有斷言準(zhǔn)父母自己也有義務(wù)進(jìn)行基因檢測。匹配的論點創(chuàng)造了一些父母可能發(fā)現(xiàn)自己在遺傳上不適合收養(yǎng)的可能性。

ASHG 建議等待收養(yǎng)的兒童和被收養(yǎng)的兒童在基因檢測中與與親生父母一起生活的兒童給予同樣的考慮。兒童基因檢測問題的一般性和特殊性研究特別小組 贊同并確認(rèn) ASHG 之前的建議。

在收養(yǎng)過程中對新生兒和兒童進(jìn)行的所有基因檢測都應(yīng)與為診斷或確定適當(dāng)?shù)念A(yù)防策略而對所有年齡相近的兒童進(jìn)行的檢測保持一致。

由于對任何兒童進(jìn)行基因檢測的主要理由是及時為兒童提供醫(yī)療福利，因此在收養(yǎng)過程中對新生兒和兒童進(jìn)行基因檢測應(yīng)僅限于檢測兒童時期表現(xiàn)出來的疾病或可以采取預(yù)防措施或治療的疾病。童年時期進(jìn)行的。

血緣

近親繁殖，包括一級親屬關(guān)系，可以在全基因組分析中檢測到，包括但不限于 SNP 基因分型、全外顯子組測序和全基因組測序。有可能找到缺乏預(yù)期雜合變異的長染色體片段——稱為純合運行或雜合缺失 (AOH)。如果 AOH 僅限于單個染色體，則原因可能是染色體復(fù)制或分離異常（單親同種異體 [UPD]）。在 UPD 中，接受測試的人已經(jīng)收到了部分或全部染色體的一個父母同源物的相同副本。純合片段的長度通常將 UPD 與自合子區(qū)分開來——由于最近的共同祖先而從父母那里繼承的相同染色體片段。相反，如果存在多個長的 AOH 片段，其中 AOH 涉及許多或所有染色體，最可能的解釋是父母是近親。隨著不同人群中廣泛基因組數(shù)據(jù)的積累，兒童基因檢測問題的一般性和特殊性研究特別小組 可以期待解釋測試方法的進(jìn)一步改進(jìn)和改進(jìn)的特異性。

在某些方面，檢測到廣泛的 AOH 是次要發(fā)現(xiàn)。基因檢測的動機(jī)可能是檢測診斷上重要的 DNA 拷貝數(shù)異?；騿位蚣膊　５?AOH 的發(fā)現(xiàn)不能被認(rèn)為是純粹偶然的，因為 UPD 檢測是診斷測試的正式原因。UPD 或自合子性可能是印記缺陷或純合隱性疾病的必要條件。因此，結(jié)果的披露應(yīng)遵循與其他診斷測試相同的原則。

檢測到廣泛長的 AOH 片段與近親之間的繁殖最為一致。在沒有輔助生殖史的情況下，這意味著亂倫。從業(yè)者最關(guān)心的是未成年人遭受性虐待的可能性。在大多數(shù)司法管轄區(qū)，近親之間的性關(guān)系是非法的，但法律的具體規(guī)定在如何規(guī)定相關(guān)性方面有所不同。發(fā)現(xiàn)近親關(guān)系本身并不構(gòu)成向當(dāng)局報告的義務(wù)。在大多數(shù)情況下，必須尊重醫(yī)患保密。一個重要的例外是醫(yī)療保健提供者懷疑兒童受到虐待的情況。醫(yī)生有義務(wù)毫無例外地報告涉嫌虐待兒童的行為。

這并不一定意味著發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致懷疑虐待兒童的信息的可能性應(yīng)該在測試前咨詢中提出。對于大多數(shù)患者來說，這些信息無關(guān)緊要，但可能會引起不必要的焦慮，甚至可能導(dǎo)致拒絕進(jìn)行診斷測試。

ASHG 建議實驗室采用能夠高效檢測亂倫的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和分析方法。當(dāng)基因?qū)嶒炇医Y(jié)果與涉及未成年人的亂倫一致時，從業(yè)者應(yīng)制定病例管理程序。從業(yè)者有責(zé)任報告涉嫌虐待兒童的行為。醫(yī)療保健提供者沒有責(zé)任報告涉及成年人同意的亂倫，即使這在他們的管轄范圍內(nèi)可能是非法的。

出身

當(dāng)生物親屬進(jìn)行基因檢測時，可以檢測到錯誤分配的親子關(guān)系。對兒童及其父母進(jìn)行基因檢測，尤其是基因組檢測，可能導(dǎo)致結(jié)果與假定的社會繼承關(guān)系不一致。最常見的問題是錯誤的親子關(guān)系。各種研究估計的比率為 1%–10%，非親子關(guān)系相對普遍，因此在日常實踐和研究中極有可能遇到。然而，隨著輔助生殖使用的增加，已經(jīng)描述了罕見的錯誤歸因生育。錯誤的父母身份（母親和父親都與孩子沒有生物學(xué)關(guān)系），盡管非常罕見，但很快就會通過多種形式的現(xiàn)代基因測試被識別出來。闡明致病變異的遺傳模式是基因檢測的關(guān)鍵目標(biāo)；因此，建議在所有情況下檢查潛在致病等位基因分離的證據(jù)和親本測試結(jié)果，以最終證明從頭突變。

支持充分披露親子鑒定結(jié)果的論點集中在患者的知情權(quán)、避免家長作風(fēng)以及醫(yī)生誠實的責(zé)任等問題上。對這些擔(dān)憂的一個廣泛回答是，如果在測試發(fā)生之前沒有提出選擇，那么母親或父親都不可能真正行使他們的自主權(quán)?？紤]到可能會造成廣泛傷害的直覺，遵循保密計劃的醫(yī)療保健提供者可能會謹(jǐn)慎行事，以避免干涉家庭關(guān)系。

已經(jīng)提出了披露錯誤父母身份的具體建議，但文獻(xiàn)中表達(dá)的觀點多種多樣且不穩(wěn)定。盡管父母（社會和生物）在親子信息的結(jié)果中無疑具有利害關(guān)系，但風(fēng)險是不對稱的。在測試結(jié)果中，只有母親的忠誠度受到威脅。因此，通常的做法是只向母親透露。例如，醫(yī)學(xué)研究所發(fā)表了一份報告，主張只向親生母親披露錯誤的親子關(guān)系。這遭到反駁，指出醫(yī)患關(guān)系的完整性和職業(yè)責(zé)任都涉及母親和父親。故意欺騙違背了醫(yī)療實踐中的基本價值觀。在她的批評中，羅斯強(qiáng)烈主張向父母雙方充分披露。盡管在測試之前風(fēng)險是不對稱的，但測試后的結(jié)果涉及母親和父親。缺乏向父親披露可能涉及誤導(dǎo)性解釋以及隨之而來的誤導(dǎo)性咨詢或有效的欺騙。這些背離了充分披露、非指導(dǎo)性和尊重自主性的標(biāo)準(zhǔn)。

最近，有人建議有關(guān)親子關(guān)系的信息不應(yīng)成為常規(guī)基因檢測報告和咨詢的一部分，除非父母在檢測前特別要求。支持這種方法的 Palmor 和 Fiester 得出的結(jié)論是，醫(yī)療保健專業(yè)人員沒有合法的權(quán)利來決定一個對近親和大家庭中這么多個人造成傷害的可能性如此之高的問題。他們建議提供者告知客戶，雖然可以在測試中發(fā)現(xiàn)錯誤的親子關(guān)系，但不會向母親或父親透露。他們進(jìn)一步爭辯說，希望調(diào)查親子關(guān)系的父母應(yīng)該進(jìn)行特定的測試。

鑒于辯論的不確定性，醫(yī)療保健提供者必須制定一致的計劃來處理所有類型的親子關(guān)系和血統(tǒng)問題。在進(jìn)行測試之前，應(yīng)告知父母有關(guān)發(fā)現(xiàn)錯誤父母的風(fēng)險，并且與其他形式的偶然發(fā)現(xiàn)一樣，應(yīng)提供測試前咨詢。由于錯誤歸因的親子關(guān)系的風(fēng)險是不對稱的，測試前咨詢的方法可以包括秘密地通知母親可能檢測到非親子關(guān)系。

ASHG 建議向父母提供有關(guān)在測試前咨詢期間發(fā)現(xiàn)錯誤的親子關(guān)系的可能性的信息。在履行對患者及其家人誠實的廣泛責(zé)任的同時，兒童基因檢測問題的一般性和特殊性研究特別小組 建議醫(yī)療保健提供者避免披露錯誤的親子關(guān)系，除非有明顯的醫(yī)療益處超過潛在的危害。

記錄和溝通問題

高質(zhì)量的臨床遺傳學(xué)實踐以良好的溝通開始和結(jié)束，證據(jù)表明患者重視醫(yī)療提供者的清晰溝通。由于信息的復(fù)雜性，基因檢測結(jié)果有可能被誤解并造成傷害。示例包括 NBS 假陽性結(jié)果、對攜帶者狀態(tài)或意義不確定的變異的過度解讀，以及面對疑似遺傳疾病時“陰性”結(jié)果的細(xì)微差別。

ASHG 建議兒科基因檢測提供者在遺傳信息的解釋和交流方面接受適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)和專業(yè)知識。

ASHG 建議診斷實驗室制定詳細(xì)正確的報告，同時也便于提供者理解。

由于從兒童期到成年期的過渡時間可能很長，在此期間，父母代表兒童作為決策者，以及不同發(fā)育階段的兒童參與參與的能力不同，因此兒科環(huán)境中基因檢測結(jié)果的交流變得復(fù)雜。這樣的決定并考慮結(jié)果的含義。遺傳信息也可能對兄弟姐妹和其他家庭成員產(chǎn)生重要影響。

ASHG 建議兒童基因檢測應(yīng)包括針對所有結(jié)果的長期溝通計劃，包括考慮誰應(yīng)參與信息交流以及根據(jù)年齡、成熟度和理解能力進(jìn)行信息共享.

與測量個人解剖學(xué)或生理學(xué)的臨時方面的醫(yī)學(xué)測試不同，基因測試提供關(guān)于個人及其潛在家庭成員的有效性信息。然而，長時間保持對遺傳結(jié)果的了解可能具有挑戰(zhàn)性。即使可以回憶起基本信息（例如進(jìn)行了基因檢查的事實），多年后可能無法正確記住有關(guān)兒童基因檢測結(jié)果及其影響的具體細(xì)節(jié)。這種保留的喪失嚴(yán)重?fù)p害了臨床醫(yī)生、患者或患者家屬的后續(xù)使用，并可能導(dǎo)致不必要的重復(fù)基因檢測，從而浪費資源。

ASHG 建議制定標(biāo)準(zhǔn)，以便在電子健康記錄或其他安全電子系統(tǒng)中有效存儲遺傳數(shù)據(jù)，以促進(jìn)在患者門戶中提供遺傳信息。

ASHG 還建議開發(fā)與家庭成員共享家族史和遺傳結(jié)果的機(jī)制。

隨著基因檢測方式變得更加全面并產(chǎn)生大量原始數(shù)據(jù)，基因檢測結(jié)果將挑戰(zhàn)當(dāng)前存儲實驗室結(jié)果的模式。大多數(shù)遺傳變異的臨床意義尚不清楚，但隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷進(jìn)步，可能會隨著時間的推移變得可以解釋。然而，目前的電子病歷通常不是為了管理基因組規(guī)模信息的存儲或重新分析而設(shè)計的，而且尚不清楚它們是否需要這樣做。最近的聯(lián)邦法規(guī)規(guī)定實驗室結(jié)果是患者的財產(chǎn)，這引發(fā)了關(guān)于應(yīng)該在醫(yī)療記錄中放置多少基因組信息的問題，特別是在沒有明確臨床意義的遺傳變異的情況下。此外，

ASHG 建議制定統(tǒng)一的指南，以標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療記錄能力以及解釋結(jié)果和原始基因序列數(shù)據(jù)的管理。

ASHG 還建議根據(jù)隨著時間的推移重新分析遺傳信息的前景，為分子實驗室和解釋服務(wù)開發(fā)新模型。

職業(yè)教育

如果衛(wèi)生保健提供者要成功遵守本報告中的建議，他們必須具備與基因和基因組檢測、檢測結(jié)果解釋、與患者和家屬溝通結(jié)果以及基本遺傳咨詢相關(guān)的適當(dāng)知識和技能。此外，醫(yī)療保健系統(tǒng)將需要足夠數(shù)量的訓(xùn)練有素的醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)家和遺傳咨詢師來協(xié)助專業(yè)檢測和結(jié)果解釋的作用。隨著基因和基因組檢測的預(yù)期擴(kuò)大，所有醫(yī)療保健提供者將需要 (1) 針對相關(guān)科學(xué)、臨床、倫理、法律和社會主題的教育計劃，以及 (2) 解決結(jié)構(gòu)性和系統(tǒng)性障礙的支持系統(tǒng)。將基因醫(yī)學(xué)融入臨床實踐。

提供者對基因醫(yī)學(xué)的理解

以前的研究清楚地表明，醫(yī)療保健提供者存在知識差距，這構(gòu)成了將遺傳學(xué)和基因組學(xué)納入主流醫(yī)療保健的限速步驟。古特馬赫等人。和 McInerney 等人?？偨Y(jié)了與臨床醫(yī)生對基因醫(yī)學(xué)的理解相關(guān)的一些核心缺陷如下：

對遺傳學(xué)的誤解：許多醫(yī)療保健提供者仍然認(rèn)為遺傳醫(yī)學(xué)是由罕見的孟德爾疾病定義的，并且僅限于兒科和產(chǎn)科，而事實上，遺傳學(xué)越來越關(guān)注常見的慢性疾病，而這些疾病是大多數(shù)衛(wèi)生專業(yè)人員日常關(guān)注的焦點.

缺乏關(guān)于遺傳學(xué)的知識和信心：對執(zhí)業(yè)衛(wèi)生專業(yè)人員的調(diào)查表明，他們?nèi)狈﹃P(guān)于遺傳學(xué)的基本知識，并且通常缺乏處理臨床環(huán)境中出現(xiàn)的遺傳學(xué)相關(guān)問題的信心。

遺傳學(xué)教育的不足之處從大多數(shù)醫(yī)療保健專業(yè)人員的職前培訓(xùn)延伸到研究生實習(xí)、住院醫(yī)師和獎學(xué)金培訓(xùn)，以及積極執(zhí)業(yè)醫(yī)療保健專業(yè)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)和專業(yè)教育。美國各個組織都在努力將遺傳學(xué)和基因組學(xué)整合到正規(guī)教育中，并增加認(rèn)證考試的遺傳學(xué)內(nèi)容。其中許多努力是由專注于內(nèi)容知識和相關(guān)臨床技能的能力發(fā)展推動的。

同樣重要的是培訓(xùn)目前在實踐中的醫(yī)療保健提供者所面臨的挑戰(zhàn)。英國人類基因組學(xué)戰(zhàn)略組的一份 2012 年報告簡明扼要地描述了這種情況：

確?；蚪M學(xué)成為初始醫(yī)療/健康教育和培訓(xùn)的一個組成部分，將是發(fā)展勞動力的重要一步。但至少在接下來的 15 年里，大多數(shù)必須應(yīng)對基因組學(xué)進(jìn)入主流臨床工作的員工將是那些已經(jīng)接受過培訓(xùn)和認(rèn)證的員工。這就是為什么更大的教育挑戰(zhàn)是通過持續(xù)專業(yè)發(fā)展 (CPD) 安排來縮小現(xiàn)有勞動力中的技能差距。

龐大的衛(wèi)生保健工作人員反映的高度多樣化的學(xué)科、臨床環(huán)境和動機(jī)將需要同樣多樣化的教育方法，從最初的規(guī)劃到實施和評估，所有這些都必須讓最終用戶參與其中。同樣，美國已經(jīng)存在或正在開發(fā)一些 CPD 的良好模型，但實施、評估和從本地應(yīng)用擴(kuò)展到更廣泛的應(yīng)用仍然是重大挑戰(zhàn)，解決這些問題需要物力和人力資源。

結(jié)構(gòu)性和系統(tǒng)性障礙

醫(yī)療保健的實踐模式不斷發(fā)展，正如二十世紀(jì)抗生素的發(fā)展和二十世紀(jì)末二十一世紀(jì)初的醫(yī)學(xué)成像改變了醫(yī)學(xué)實踐一樣，遺傳學(xué)和基因組學(xué)正在改變今天的醫(yī)學(xué)實踐。臨床醫(yī)生的教育和新知識和技能的應(yīng)用突出了將基因醫(yī)學(xué)納入健康管理的一些系統(tǒng)性挑戰(zhàn)，例如：

缺乏遺傳學(xué)和基因組學(xué)的管理和轉(zhuǎn)診指南：缺乏與遺傳醫(yī)學(xué)相關(guān)的循證指南，以及那些確實存在的指南傳播緩慢，阻礙了臨床醫(yī)生對遺傳學(xué)的關(guān)注，并提出了關(guān)于臨床實用性的問題。

缺乏遺傳學(xué)專業(yè)人士：美國和其他地方的醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)家和遺傳咨詢師數(shù)量少，直接限制了遺傳服務(wù)的提供，此外，限制了其他提供者正式和非正式地獲得遺傳學(xué)專業(yè)知識的程度。

哈加等人。報道稱，在對美國 PCP 的一項調(diào)查中，“超過一半 (53%) 的受訪者表示他們無法獲得遺傳學(xué)專業(yè)知識。” 該研究的作者建議“為 PCP 提供教育和支持的混合模式，并在需要時獲得專家咨詢。”  Hamilton 等人利用創(chuàng)新理論的傳播并專注于退伍軍人管理局的臨床遺傳服務(wù)，闡述了促進(jìn)或阻礙將遺傳學(xué)整合到各種類型的初級和專業(yè)實踐中的一些因素。在評估復(fù)雜性、與現(xiàn)有服務(wù)的兼容性和相對優(yōu)勢（“附加值……與現(xiàn)有實踐相比”）等因素時，作者發(fā)現(xiàn)研究參與者“表明收益并未超過遺傳服務(wù)的成本”，他們得出結(jié)論，“通過簡單的傳播”獲取遺傳服務(wù)是行不通的。“相反，”他們斷言，“采用臨床遺傳服務(wù)將需要制定有針對性的組織支持，以提高采用和實施的可能性。”

即使是這幾個例子也表明了衛(wèi)生專業(yè)人員教育所面臨挑戰(zhàn)的復(fù)雜性，以及隨后將遺傳學(xué)和基因組學(xué)整合到實踐中。信息不等于教育，尤其是當(dāng)目標(biāo)是改變臨床行為和改善患者預(yù)后時。

盡管 ASHG 沒有責(zé)任將這種復(fù)雜的正規(guī)和非正規(guī)教育系統(tǒng)從臨床前培訓(xùn)轉(zhuǎn)變?yōu)槔^續(xù)教育，但它可以通過支持以下建議來幫助促進(jìn)變革。

ASHG 建議遺傳學(xué)界與適當(dāng)?shù)慕逃龣C(jī)構(gòu)、管理機(jī)構(gòu)和專業(yè)協(xié)會密切合作，以開發(fā)和實施項目，以提供醫(yī)療保健提供者在自己的實踐中應(yīng)用本文建議所需的知識和技能。

ASHG 建議，遺傳學(xué)相關(guān)內(nèi)容和案例的介紹應(yīng)強(qiáng)調(diào)現(xiàn)有知識和技能的擴(kuò)展，不應(yīng)將遺傳學(xué)描述為需要全新臨床護(hù)理方法的學(xué)科。

ASHG 建議那些開發(fā)教育計劃的人認(rèn)識到阻礙將基因醫(yī)學(xué)或任何其他臨床創(chuàng)新整合到常規(guī)實踐中的結(jié)構(gòu)性障礙，并嘗試解決計劃內(nèi)容和實施策略中的這些障礙。

ASHG 建議，針對醫(yī)療保健提供者的任何教育計劃都不應(yīng)包含精心設(shè)計的評估計劃，以評估內(nèi)容、教學(xué)方法和實施策略的有效性。評估計劃應(yīng)在項目開發(fā)開始之前就位，并應(yīng)反映精心制定的教育目標(biāo)和成果。

因為消息靈通的公眾可能會對本報告中闡述的問題做出更好的個人和集體決定，所以遺傳學(xué)界應(yīng)該支持提高公眾遺傳素養(yǎng)和科學(xué)素養(yǎng)的努力。

基因檢測的數(shù)量和使用不可避免地顯著增加，這將需要更多的遺傳咨詢師和更有遺傳能力的護(hù)士、醫(yī)師助理和醫(yī)生。ASHG 建議增加培訓(xùn)計劃的數(shù)量和規(guī)模，并提供資金來支持這種不斷擴(kuò)大的培訓(xùn)基礎(chǔ)設(shè)施。

更多類似內(nèi)容，請閱讀：Am J Hum Genet。2015年7月2日；97（1）：6-21。doi:  10.1016/j.ajhg.2015.05.022

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